2012年卫生高级主任医师普通内科学专业考试复习资料(11)
镇静催眠药中毒
【实验室检查】
1．血液、尿液、胃液中药物浓度测定 对诊断有参考意义。血清苯二氮卓类浓度测定对诊断帮助不大，因其活性代谢物半衰期及个人药物排出速度不同。
2．血液生化检查 如血糖、尿素氮、肌酐和电解质等。
3．动脉血气分析
【诊断与鉴别诊断】
（一)诊断
1．急性中毒 有服用大量镇静催眠药史，出现意识障碍和呼吸抑制及血压下降。胃液、血液、尿液中检出镇静催眠药。
2．慢性中毒 长期滥用大量催眠药，出现轻度共济失调和精神症状。
3．戒断综合征 长期滥用催眠药突然停药或急速减量后出现焦虑、失眠、谵妄和癫痫样发作。
（二)鉴别诊断
镇静催眠药中毒应与以下疾病相鉴别：
1．急性中毒与其他昏迷疾病 询问有无原发性高血压、癫痫、糖尿病、肝病、肾病等既往史，以及一氧化碳、酒精、有机溶剂等毒物接触史。检查有无头部外伤、发热、脑膜刺激征、偏瘫、发绀等。再做必要的实验室检查。经综合考虑，可作出鉴别诊断。
2．慢性中毒与躁郁病 慢性中毒轻躁狂状态患者易疲乏，出现震颤和步态不稳等。结合用药史可资鉴别。
3．戒断综合征与神经精神病相鉴别 原发性癫痫以往有癫痫发作史。精神分裂症、酒精中毒均可有震颤和谵妄，但前者有既往史，后者有酗酒史。
【治疗】
（一)急性中毒的治疗
1．维持昏迷患者重要器官功能
（1)保持气道通畅：深昏迷患者应予气管插管，以保证吸入足够的氧和排出二氧化碳。
（2)维持血压：急性中毒出现低血压多由于血管扩张所致，应输液补充血容量，如无效，可考虑给予适量多巴胺[0～20μg/（kg•min)作为参考剂量]。
（3)心脏监护：心电图监护，如出现心律失常，酌情给予抗心律失常药。
（4)促进意识恢复：给予葡萄糖、维生素B1和纳洛酮。用纳洛酮促醒有一定疗效，每次0.4～0.8mg静脉注射，可根据病情问隔15分钟重复一次。
2．清除毒物
（1)洗胃。
（2)活性炭：对吸附各种镇静催眠药有效。
（3)碱化尿液与利尿：用呋塞米和碱化尿液治疗，只对长效巴比妥类中毒有效，对吩噻嗪类中毒无效。
（4)血液净化：血液透析、血液灌流对苯巴比妥和吩噻嗪类药物中毒有效，危重患者可考虑应用之，对苯二氮卓类无效。
3．特效解毒疗法 巴比妥类中毒无特效解毒药。氟马西尼（flumazenil)是苯二氮卓类拮抗剂，能通过竞争抑制苯二氮卓类受体而阻断苯二氮卓类药物的中枢神经系统作用。剂量：0.2mg静脉注射30秒以上，每分钟重复应用0.3～0.5mg，通常有效治疗量为0.6～2.5mg。其清除半衰期约57分钟。此药禁用于已合用可致癫痫发作的药物，特别是三环类抗抑郁药，不用于对苯二氮卓类已有躯体性依赖和为控制癫痫而用苯二氮卓类药物的病人，亦不用于颅内压升高者。
4．对症治疗 吩噻嗪类药物中毒无特效解毒剂，应用利尿和腹膜透析无效。因此，首先要彻底清洗胃肠道。治疗以对症及支持疗法为主。中枢神经系统抑制较重时可用苯丙胺、安钠咖（苯甲酸钠咖啡因)等。如进入昏迷状态，可用盐酸哌甲酯（利他林)40～100mg肌注，必要时每半小时至1小时重复应用，直至苏醒。如有震颤麻痹综合征可选用盐酸苯海素（安坦)、氢溴酸东莨菪碱等。若有肌肉痉挛及张力障碍，可用苯海拉明25～50mg口服或肌注20～40mg。应积极补充血容量，以提高血压。拟交感神经药物很少需用，必要时可考虑重酒石酸问羟胺及盐酸去氧肾上腺素（新福林)等a受体激动剂。至于B受体激动剂如异丙基肾上腺素及多巴胺，即使用小剂量，也应慎重，否则可加重低血压（因周围B受体激动有血管扩张作用)。用利多卡因纠正心律不齐，最为适当。由于本类药物与蛋白质结合，所以应用强力利尿排出毒物的意义不大。病况急需，可考虑血液透析，但因药物在体内各组织分布较广，效果也不肯定。
5．治疗并发症
（1)肺炎：昏迷患者应常翻身、拍背和吸痰。发生肺炎时，针对病原菌给予抗生素。
（2)皮肤大疱：防止肢体压迫，清洁皮肤，保护创面。
（3)急性肾衰竭：多由休克所致，应及时纠正休克。少尿期，应注意水和电解质平衡。
（二)慢性中毒的治疗原则
1．逐步缓慢减少药量，最终停用镇静催眠药。
2．请精神科医师会诊，进行心理治疗。
（三)戒断综合征
治疗原则是用足量镇静催眠药控制戒断症状，稳定后，逐渐减少药量以至停药。具体方法是将原用短效药换成长效药如地西泮或苯巴比妥。可用同类药，也可调换成另一类药物。地西泮10～20mg或苯巴比妥1.7mg/kg，每小时一次，肌注，直至戒断症状消失。然后以其总量为一日量，分为3～4次口服，待情况稳定2天后，逐渐减少剂量。在减药时，每次给药前观察患者病情，如不出现眼球震颤、共济失调、言语含糊不清，即可减少5％～10％。一般在10～15天内可减完，停药。如有谵妄，可静脉注射地西泮使患者安静。
【预后】
轻度中毒无需治疗即可恢复。中度中毒经精心护理和适当治疗，在24～48小时内可恢复。重度中毒患者可能需要3～5天才能恢复意识。其病死率低于5％。
【预防】
镇静药、催眠药的处方、使用保管应严加控制，特别是对情绪不稳定和精神不正常的人应慎重用药。要防止药物的依赖性。长期服用大量催眠药的人，包括长期服用苯巴比妥的癫痫患者，不能突然停药，应逐渐减量后停药。
