黑龙江省2012年医学高级专业技术资格考核报名表，请按本表格填写相关信息。
黑龙江省2012年医学高级专业技术资格考核报名表
基本信息
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姓名 |
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性别 |
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照片 |
| 出生日期 |
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证件编号 |
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现有技术
资格 |
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现有资格
取得年月 |
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现有资格
聘任年月 |
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执业类别 |
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主管单位
地市厅局 |
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| 工作单位 |
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单位性质 |
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| 报名信息 |
拟申报资格 |
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申报专业 |
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申报类型 |
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报考专业
及代码 |
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现从事专业 |
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从业年限 |
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| 受教育信息 |
毕业学校 |
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毕业专业 |
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| 学历 |
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学位 |
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| 毕业时间 |
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手机／电话 |
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所
在单
位
意
见 |
审查人（签字）：
盖章
负责人（签字）：年月日 |
| 主管部门意见 |
审查人（签字）：
负责人（签字）：
盖章
年月日 |
市
（地）
人
社
局/
省
直
部
门
意
见 |
审查人（签字）：
负责人（签字）：
盖章
年月日 |
备注：此表须申报人员仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。
申报人员签名： 日期： 年 月 日
详细通知：2012年黑龙江省医学高级职称专业技术考试报名和审核通知
