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执业护士基础护理学指导护理学的基本步骤一

  评估(assessment)是指有组织地、系统地收集资料和分析整理资料。评估的根本目的是找出护理对象存在的健康问题。评估是护理程序的开始,是高质量的个体化护理的基础。为确定每个人的护理诊断、制定目标、实施护理计划和评价效果提供了依据。

  评估在与病人第一次见面时就已经开始,贯穿于护理工作的始终,贯穿于护理程序全过程,直到病人出院或护理照顾结束时才停止。

  (一)资料的收集

  1、资料的内容

  (1)一般资料  包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、受教育水平、家庭住址、联系人等。

  (2)现在健康状况    包括现病史、主诉、日前生活规律及自理情况。

  (3)既往健康状况    包括既往患病史、创伤史、住院史、手术史、过敏史、女性病人还应了解月经史和生育史。

  (4)家族史    有无与患者类似的疾病及家庭遗传史。

  (5)护理体检的检查结果。

  (6)新近进行的实验室及其他检查的结果。

  (7)目前的治疗用药情况。

  (8)心理状况    包括对疾病的认识和态度、康复的信心、病后精神、行为及情绪的变化、病人的人格类型、应对能力等。

  (9)社会情况  包括职业及工作情况、目前享受的医疗保健待遇、经济状况、家庭成员对病人的态度和对疾病的了解、社会支持系统状况等。

  (10)近期生活中的应激事件  如是否有离婚、丧偶、失业、家人生病等发生。

  2、资料的类型

  资料分为两种——主观资料和客观资料。

  主观资料即病人的主诉,是病人对其主观感觉的诉说。

  客观资料是指通过他人的观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料。

  3、  资料的来源

  (1) 患者  是资料的主要来源。

  (2)与患者相关的人员  病人的家庭成员或与病人关系密切的其他人员如朋友、邻居、保姆等。

  (3)其他健康保健人员    如医生、理疗师、营养师及其他护理人员。

  (4)患者的医疗文件  目前及既往的医疗病历、既往健康检查记录、儿童预防接种记录等。

  (5)收集资料的方法

  ① 观察

  是指运用感观获得资料的方法。护理观察要按一定的顺序进行,常用的观察方法有二种:一种是从头到脚式,即按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经反射、交流、环境的顺序进行;二是按系统的顺序进行,即按呼吸、消化、循环等。通常医院多按系统将重点检查项目集中在体格检查表上,按项目检查不致遗漏或重复。

  ②交谈

  是通过与患者的语言交流获得资料的方法。护士与病人及其家属的交谈是一种有目的的活动,其目的在于:通过交谈使护士获得有关病人的资料和信息;交谈有助于建立良好的护患关系;通过交谈也可以使病人获得有关病情、检查、治疗、康复的信息,以及心理支持。

  ③护理体检

  是指护士应用望、触、叩、听等体格检查技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。

  ④查阅

  包括查阅病人的医疗病历、护理病历、实验室及其他检查结果及有关书籍等资料。

  4、资料的整理

  护士完成了资料收集工作之后,需要对资料进行整理和分类,以便于护士较迅速地发现病人出现的问题。

  将资料进行分类的方法很多,如可按Maslow的需要层次论、Majory Gordon的11个功能性健康型态或按北美护理协会提出的9个人类反应型态等方法将资料分类。

  (1)       按Maslow的需要层次分类

  生理需要:如饮食,排泄,空气,水、睡眼等。

  安全需要:陌生的环境,对疾病的恐惧等。

  爱与归属的需要:思念亲人,感到孤单。

  自尊与被尊重的需要:因疾病感到自卑等。

  自我实现的需要:担心因病住院会影响工作、学习等。

  (2)       按Majory Gordon的11个功能性健康型态分类:

  健康感知——健康管理型态:如健康知识、健康行为等。

  营养——代谢型态:如饮食种类、营养状态等

  排泄型态:排便、排尿情况等。

  活动——运动型态:如日常活动方式、活动能力、活动的耐力等。

  睡眠——休息型态:如睡眠的时间,规律,有无异常睡眠等。

  认知——感知型态:如个人的舒适感,对健康的认识等。

  自我认识——自我概念型态:如自我形象等。

  角色——关系型态:对自己所扮演角色的认识,家庭关系、同事关系等。

  性——生殖型态:月经,婚姻状态,生育,性功能等

  应对——应激耐受型态:对生活事件的反应,应对方式等。

  价值——信仰型态:如宗教信仰、人生理想等。

  将资料分类可以帮助护士发现资料有无遗漏,也有助于护士能更快地找到相应的护理诊断。

  5、资料的分析

  对分类后的资料进行分析,目的是剔除对患者健康无意义或无关的部分,以利于集中注意发现患者的健康问题,作出护理诊断。

  6、资料的记录

  资料记录的表格可以根据各医院、甚至同一医院中各病区的特点由护士自行设计。但无论记录的格式如何,在记录中均应注意以下问题:

  (1)所记录的资料要反应事实,不要带有自己主观判断和结论,应客观地记录病人叙述和临床所见。

  (2)记录时避免使用含糊不清的、无法衡量的词,如“食量中等”, “中等”在每个人的理解都可能是不同的,因此不如改成具体描述,如“每日主食6两,早、中、晚各2两”

  资料描述应清晰、简洁,正确使用医学术语,避免错别字。

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