评估（assessment）是指有组织地、系统地收集资料和分析整理资料。评估的根本目的是找出护理对象存在的健康问题。评估是护理程序的开始，是高质量的个体化护理的基础。为确定每个人的护理诊断、制定目标、实施护理计划和评价效果提供了依据。

　　评估在与病人第一次见面时就已经开始，贯穿于护理工作的始终，贯穿于护理程序全过程，直到病人出院或护理照顾结束时才停止。

　　（一）资料的收集

　　1、资料的内容

　　（1）一般资料  包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、受教育水平、家庭住址、联系人等。

　　（2）现在健康状况    包括现病史、主诉、日前生活规律及自理情况。

　　（3）既往健康状况    包括既往患病史、创伤史、住院史、手术史、过敏史、女性病人还应了解月经史和生育史。

　　（4）家族史    有无与患者类似的疾病及家庭遗传史。

　　（5）护理体检的检查结果。

　　（6）新近进行的实验室及其他检查的结果。

　　（7）目前的治疗用药情况。

　　（8）心理状况    包括对疾病的认识和态度、康复的信心、病后精神、行为及情绪的变化、病人的人格类型、应对能力等。

　　（9）社会情况  包括职业及工作情况、目前享受的医疗保健待遇、经济状况、家庭成员对病人的态度和对疾病的了解、社会支持系统状况等。

　　（10）近期生活中的应激事件  如是否有离婚、丧偶、失业、家人生病等发生。

　　2、资料的类型

　　资料分为两种——主观资料和客观资料。

　　主观资料即病人的主诉，是病人对其主观感觉的诉说。

　　客观资料是指通过他人的观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料。

　　3、  资料的来源

　　（1） 患者  是资料的主要来源。

　　（2）与患者相关的人员  病人的家庭成员或与病人关系密切的其他人员如朋友、邻居、保姆等。

　　（3）其他健康保健人员    如医生、理疗师、营养师及其他护理人员。

　　（4）患者的医疗文件  目前及既往的医疗病历、既往健康检查记录、儿童预防接种记录等。

　　（5）收集资料的方法

　　① 观察

　　是指运用感观获得资料的方法。护理观察要按一定的顺序进行，常用的观察方法有二种：一种是从头到脚式，即按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经反射、交流、环境的顺序进行；二是按系统的顺序进行，即按呼吸、消化、循环等。通常医院多按系统将重点检查项目集中在体格检查表上，按项目检查不致遗漏或重复。

　　②交谈

　　是通过与患者的语言交流获得资料的方法。护士与病人及其家属的交谈是一种有目的的活动，其目的在于：通过交谈使护士获得有关病人的资料和信息；交谈有助于建立良好的护患关系；通过交谈也可以使病人获得有关病情、检查、治疗、康复的信息，以及心理支持。

　　③护理体检

　　是指护士应用望、触、叩、听等体格检查技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。

　　④查阅

　　包括查阅病人的医疗病历、护理病历、实验室及其他检查结果及有关书籍等资料。

　　4、资料的整理

　　护士完成了资料收集工作之后，需要对资料进行整理和分类，以便于护士较迅速地发现病人出现的问题。

　　将资料进行分类的方法很多，如可按Maslow的需要层次论、Majory Gordon的11个功能性健康型态或按北美护理协会提出的9个人类反应型态等方法将资料分类。

　　（1）       按Maslow的需要层次分类

　　生理需要：如饮食，排泄，空气，水、睡眼等。

　　安全需要：陌生的环境，对疾病的恐惧等。

　　爱与归属的需要：思念亲人，感到孤单。

　　自尊与被尊重的需要：因疾病感到自卑等。

　　自我实现的需要：担心因病住院会影响工作、学习等。

　　（2）       按Majory Gordon的11个功能性健康型态分类：

　　健康感知——健康管理型态：如健康知识、健康行为等。

　　营养——代谢型态：如饮食种类、营养状态等

　　排泄型态：排便、排尿情况等。

　　活动——运动型态：如日常活动方式、活动能力、活动的耐力等。

　　睡眠——休息型态：如睡眠的时间，规律，有无异常睡眠等。

　　认知——感知型态：如个人的舒适感，对健康的认识等。

　　自我认识——自我概念型态：如自我形象等。

　　角色——关系型态：对自己所扮演角色的认识，家庭关系、同事关系等。

　　性——生殖型态：月经，婚姻状态，生育，性功能等

　　应对——应激耐受型态：对生活事件的反应，应对方式等。

　　价值——信仰型态：如宗教信仰、人生理想等。

　　将资料分类可以帮助护士发现资料有无遗漏，也有助于护士能更快地找到相应的护理诊断。

　　5、资料的分析

　　对分类后的资料进行分析，目的是剔除对患者健康无意义或无关的部分，以利于集中注意发现患者的健康问题，作出护理诊断。

　　6、资料的记录

　　资料记录的表格可以根据各医院、甚至同一医院中各病区的特点由护士自行设计。但无论记录的格式如何，在记录中均应注意以下问题：

　　（1）所记录的资料要反应事实，不要带有自己主观判断和结论，应客观地记录病人叙述和临床所见。

　　（2）记录时避免使用含糊不清的、无法衡量的词，如“食量中等”， “中等”在每个人的理解都可能是不同的，因此不如改成具体描述，如“每日主食6两，早、中、晚各2两”

　　资料描述应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字。