【摘要】  目的  探讨急性心肌梗死（AMI）患者家庭静脉溶栓治疗的配合及护理特点。方法  对溶栓前的常规准备工作，现场救治的特点及护理对策做了介绍。结果  应用留置静脉套管针抽血预防局部并发症，以及连续心电监护、血压监测、病情观察、胸痛分级与观察是在家庭溶栓治疗护理中的重要环节，保证了溶栓治疗的顺利进行。溶栓患者均得以及时救治，并缩短了住院天数。结论  家庭静脉溶栓治疗AMI，需准备齐全急救物品及药品，急救仪器处于应急的功能状态及采取有效的护理措施密切配合治疗，可有效提高抢救成功率，挽救更多患者的生命。

　　【关键词】  心肌梗死；治疗；护理

　　急性心肌梗死（AMI）是临床常见的危重疾病之一，是在冠状动脉病变的基础上，血栓形成或不完全阻塞的一种心血管急症。加强急性期的溶栓治疗，积极缩小心肌梗死的面积，是抢救心肌梗死的关键。GISSI研究表明，用尿激酶静脉溶栓，起病后1h内开始者，其21天病死率较6h内开始者减低47%（0.082/0.154）。MITI研究也证明，如在发病后70min内溶栓，30天的病死率为1.2%，70～180min溶栓病死率上升为8.7%.这说明AMI院前溶栓可提高溶栓效果，挽救更多患者的生命。我院于2002年9月开展家庭溶栓治疗，至2005年12月共治疗了10例AMI患者，均收到了较好的效果。家庭与院内溶栓所处环境、救治条件不同，现对其护理总结介绍如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  我院于2002年9月～2005年12月进行家庭静脉溶栓治疗AMI患者10例，其中男9例，年龄37～65岁，女1例，年龄55岁。所有患者均符合AMI诊断标准，无新发的内脏出血及近期内无手术、器官活检。10例均获再通成功。

　　1.2  常规准备  常规准备溶栓所需的一般物品及药品，同时还应对溶栓治疗过程中患者可能发生的并发症有充分的认识和高度的重视，使院前溶栓的准备工作更细致。

　　1.2.1  出诊箱内常备的用物  静脉输液、采血用物及静脉留置套管针等，还需备气管插管、简易人工呼吸囊、除颤机、小型吸氧装置等用物。

　　1.2.2  出诊箱内需准备的药品  （1）溶栓药物：尿激酶150万u、肝素钙、阿司匹林等；（2）液体：100ml生理盐水；（3）各种急救药品。

　　1.3  溶栓治疗配合及护理

　　1.3.1  溶栓前准备  AMI患者多发病突然，并伴有疼痛、胸闷不适等，常给患者带来濒死感觉，使患者紧张不安、焦虑、恐惧。因此到达患者家中，首先观察患者心理及精神状态，使用语言与非语言交流相结合的方法，缓解患者的紧张焦虑心理。如一边测量血压，一边向患者介绍，“我是某某护士，请您不要急等”。溶栓治疗前向患者及家属介绍治疗目的、方法及注意事项，取得患者和家属的信任以及配合，并签订溶栓知情同意书。治疗中，注意保持环境安静，让患者绝对卧床休息，取最舒适的卧位，留亲属陪伴在身边，可轻轻握着患者的手给患者以精神安慰，使其情绪稳定，同时家属可配合医护人员熟悉室内环境，如：电源位置、室内光源等。其余家属可在室外等候，以利患者的治疗和抢救。治疗及救治时，护士的操作要敏捷、准确、轻柔。

　　1.3.2  建立静脉通路  溶栓治疗时，一般在患者同一上肢建立双静脉通道，其中一条选用静脉套管针，以保证溶栓的药物按时输入；另一条静脉通道，可以根据患者血管情况选择，方便多渠道地补液及加用抢救药物，使患者在病情变化时，能够得到及时的药物治疗，为患者赢得时间，提高抢救成功率。另一上肢用于测量血压。

　　1.3.3  药物输注  溶栓药物输入过慢会降低疗效，根据医嘱将尿激酶150万u溶于生理盐水100ml溶液中，要求30min内输入，其中前10min输入总药量2/3，后20min输入总药量1/3。

　　1.4  并发症的预防观察及护理  溶栓患者可能出现的并发症有出血、低血压状态、过敏反应、再灌注性心律失常、再梗死及心肌破裂等。应密切观察，发现异常倾向，及时报告并做好抢救准备。

　　1.4.1  出血  尿激酶溶栓治疗AMI，约11%患者出现出血并发症[1]。因此要密切观察出血情况，如皮肤有无出血点、淤斑；穿刺局部有无出血；患者意识、瞳孔对光反射及瞳孔异常变化，有无呕吐等，以观察有无消化道出血；并注意观察患者尿及分泌物等的变化。溶栓治疗的患者，尽量减少肌内注射，避免出血及影响对心肌酶的观察。溶栓治疗的患者需在溶栓前、后定时抽血标本，查血清肌酶激酶和MB同工酶、凝血酶原时间等，以判断溶栓是否成功及观察病情变化。抽取的血标本即安排专人将血标本送医院生化室检验，并于溶栓后定时送检。

　　溶栓治疗的患者因反复穿刺抽血，既增加患者痛苦，又增加局部出血的并发症。可选择一处血管，采用静脉留置针穿刺后接三通管，每次从三通管处取血，取血后用生理盐水封管。此法操作简单方便，避免了反复穿刺采血给患者造成的痛苦及对血管的损害，又能为临床提供准确可靠的酶学值。

　　1.4.2  心律失常  AMI溶栓治疗，使闭塞的血管再通，恢复心肌灌注时引起再灌注性心律失常早已引起人们的重视。有报道[2]前壁梗死时再灌注性心律失常多为室性心律失常，如频发室早、加速室性自主心律、室速、室颤等；下壁梗死再灌注性心律失常多发生窦缓、房室传导阻滞。因此在溶栓过程中，要对心律失常有充分的认识，护士必须熟悉AMI患者心电图变化规律及常见心律失常图形，对患者采用心电监护仪连续监护，及时发现心律、心率的变化，并将变化的心电图录下且标上时间，协助医生采取有效措施。对患者进行心电监护时，为保持图像的清晰，需注意固定好电极位置，检查导线的连接是否牢固，防止患者翻身及转运时电极脱落而引起报警。

　　1.4.3  低血压  低血压可由于心肌大面积梗死心肌收缩力明显降低，心输出量减少所致，可与血容量不足、再灌注性损伤、血管扩张药及合并出血等有关。因此应严密监测血压变化，在溶栓进行的30min内，每10min测量血压一次，溶栓结束后3h内，每30min测量一次，之后每小时测量一次，血压平稳后根据病情延长测量时间。有些AMI患者收缩压在90mmHg左右、心动过缓，此多为暂时性低血压状态，一般只要做到及时给氧，处理疼痛，适量给予阿托品及抬高患者肢体或扩张血浆容量即可纠正。另外监测血压还可以及时发现患者有无出血征象。

　　1.5  溶栓效果观察  AMI患者多有不同程度的胸痛。故到达患者家中，立即给患者采用鼻塞法持续吸氧，5～6L/min.并根据医嘱迅速给予有效的止痛剂。在溶栓治疗2h内胸痛明显缓解是血管再通的临床评价指标之一。目前，我院多采用患者自身对疼痛体验的计分方法判断胸痛程度，即从患者自觉胸痛最严重时为10分，无胸痛时为0分，然后在治疗过程中，让患者自己感觉胸痛的程度应该是多少分，加以记录，以判断患者病情变化、治疗效果，并调节氧气流量。部分患者缺乏典型疼痛症状，护士应勤询问，重视患者主诉，密切观察病情细微变化。结合心电图、心律变化，及时判断并遵医嘱立即给药。

　　1.6  转运时机的选择及转运途中的护理  家庭溶栓治疗实施后，及时提供各种监测指标，协助医生选择转运时机。有研究资料表明[3]，冠状动脉溶栓治疗再灌注现象是在给药开始后20～30min出现的。因此抓住这段时间转运，争取在再灌注出现之前转运至医院专科，可避免再灌注性心律失常在转运途中出现。或待溶栓完成且病情平稳，血压稳定在90/60mmHg以上时，再进行转运，也可避免再灌注性心律失常的高发阶段。

　　转运搬动患者时注意平稳，动作轻柔迅速。患者一般取仰卧位，头偏向一侧；快速接通氧气，检查静脉输液管，防止扭曲、移位或脱落；全程持续监护以监测患者途中心电图变化；密切监测患者病情，如意识、血压、呼吸、脉搏、尿量及四肢色泽变化，同时配合医生及时调整药物的用量，保证药物能迅速准确地进入患者体内。

　　2  结果

　　10例患者均抢救成功，预后好，达到了缩短住院时间，降低医疗费用。增加病床周转率的目的。

　　3  结论

　　行家庭溶栓治疗AMI，充分准备齐全溶栓、急救药品和物品，急救仪器处于良好的应急功能状态，是AMI患者尽早开始溶栓治疗的前提；熟练敏捷的现场急救技术，细致的病情观察、监护，正确转运时机的选择及途中监护均是家庭溶栓治疗成功的保证。时间就是生命，家庭溶栓治疗可大幅度缩短溶栓滞后时间，提高AMI救治效果。