中医护理表格的正确书写是中医医院护理管理的基础，也是临床诊断、治疗、护理的依据，是病人住院期间治疗、护理、用药情况的真实记录，可为中医临床护理、教学和科研提供丰富的资料，作为护士应掌握其正确的书写原则和方法。

　　一般书写原则

　　态度严谨、实事求是。

　　记录内容全面、及时、准确、真实。

　　运用医学术语，语句通顺，简明扼要，无错别字。

　　各种文件除特殊规定外，要用钢笔书写，字迹清楚、工整，无涂改或贴补。

　　署名处须签全名。如有带教学生，应以如下方式署名：老师/学生姓名。

　　度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。

　　书写方法

　　体温单

　　体温单是病历的首页，用于记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、入量、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目。可以反映出病人一周生命体征的变化情况，帮助医生了解病情变化，为医疗和护理工作提供依据。

　　体温单的绘制虽然复杂，但它有一定的格式和要求，因此掌握体温单的绘制方法是十分重要的，正确的绘制方法，可以使病人的基本情况一目了然，也为护理质量检查打下基础。

　　绘制要求

　　①　各项内容绘制准确，标记清晰，不可混淆。

　　②　保持整洁，不可涂改。

　　医嘱本

　　医嘱是医师为患者制定的各种诊疗措施，医师对患者所进行的一切治疗、饮食、化验、检查及其应准备的事项和出院都必须写在医嘱本上，然后由护士按医嘱种类，分别抄录在长期医嘱单和临时医嘱单以及各种护理执行单上（如已实行医师直接将医嘱开在医嘱单上的医院，此本可取消）。

　　医嘱本使用的内容和要求如下：

　　每日早晨上班时，由主班护士用蓝笔在原医嘱下划一条蓝线标记，并用蓝笔写“日间医嘱”及日期（或印章）。夜班护士接班时则用红笔在原医嘱下划一条红线标记，并写明“夜班医嘱”及日期（或印章）。

　　医嘱一律由医师用蓝笔书写，如有错误不可涂改或划去，要用红笔在原医嘱上重叠写“取消”二字，并签名。开医嘱时必须详细填写患者床号、姓名、医嘱内容及签名。

　　未执行的医嘱，需要更改或取消时，必须由医师与主班护士联系，用红笔在原医嘱上重叠写“取消”并签名。

　　医嘱必须经医师签名后方可有效，一般情况下不执行口头医嘱，只有在抢救或手术过程中，医师提出口头医嘱时，护士必须向医师复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但仍需由医师及时补写在医嘱本上。

　　长期医嘱：有效期24小时以上，当医师注明停止时间后即失效。护士在处理医嘱时，将医嘱按项目分别转抄在各种护理执行本（服药本、治疗本、护理本等）和有关卡片上后，在标记栏内打红“√”，抄写在长、短期医嘱单上，则在标记栏内打蓝“√”，转抄者须签全名。

　　临时医嘱：有效期在24小时以内，应在短时间内执行或立即执行的医嘱。执行后在标记栏内打铅笔“√”，执行者在医嘱后注明执行时间并签全名。

　　长期备用医嘱（PRN医嘱）：必要时用，有效期在24小时以上，医师应注明间隔时间，在注明停止时间后即失效。护士每执行一次要在临时医嘱单上记录一次。

　　临时备用医嘱（SOS医嘱）：在12小时有效（日间医嘱只能在日班有效，夜间医嘱只能在夜班有效），该医嘱如已执行，应由执行护士在标记栏内打铅笔“√”，注明执行时间、签名并转抄于临时医嘱单上；如未使用，则在该医嘱上用红笔重叠写“未用”二字，并进行交班，不转抄在临时医嘱单上。

　　凡停止的长期医嘱，必须用红笔在各种护理执行单及有关卡片上消去，在停止的医嘱上标上红色“DC”或划一条红线表示。

　　医嘱处理后，每班护士必须自行查对，并对前一班转抄的医嘱进行核对。每天大查对一次（二人以上将医嘱本、医嘱单、各种执行单等）进行核对，每周由护士长组织总核对一次，核对后签名。发现错误及时纠正。

　　同一时间有多项医嘱，医师、护士可在上、下行签全名，中间用“″”表示即可。

　　病区交班报告

　　交班报告是病区一天来病人流动情况、新入院病人情况、重要病情变化、治疗与护理情况及需要注意的事宜，作以简明扼要的记录，由各班护士负责书写，作为向下一班护士交班的书面依据。所以，通过交班报告，可以了解病区全天的工作状态。作为值班护士要在全面掌握病区情况的基础上，抓住重点，详实记录，使护理工作重点有序地继续下去。

　　病区交班报告分日间和夜间报告，按三班交接（白班、小夜、大夜），日间由主班护士书写，夜间由值班护士书写。由大夜班护士在第二天晨会上作24小时口头综合交班。

　　具体书写要求

　　① 按要求逐项填写各眉栏项目，字迹工整，标记清楚，统计数字要准确。

　　② 白班用蓝笔书写，夜班用红笔书写

　　③ 使用医学术语描述病情，简明扼要，重点突出，符合辨证施护要求。

　　书写顺序

　　书写顺序除突然特殊病情变化外，一般可根据下列顺序交班：

　　① 出院、转出病人。

　　② 新入、转入病人。

　　③ 手术（分娩）、危重、发热病人、需做事先准备的特殊检查、治疗和手术的病人。

　　书写内容

　　① 报告出院、转出病人：要注明床号、姓名、住院诊断、治疗情况及离开病房时间；转出病人还要注明转向何院何科。

　　② 新入院和转入病人

　　左侧栏内：第一行注明病人的床号、姓名，下面先写中医诊断后写西医诊断，若无中医诊断可只写西医诊断。再用红笔于诊断下面的中间注明“新入”、“转入”等。

　　右侧栏共分三栏，白班、小夜班、大夜班，无论何班次接收新病人均应在相应栏内：首先报告时间、当时测的体温、脉搏、呼吸、血压等，其时间写在前面与纵线并齐，不空格。

　　另起一行报告患者的性别、年龄、入院时间、入院方式（步行、搀扶、轮椅、平车等），简要病史、主要病情（主证、舌脉），主要治疗处理措施，主要辨证护理要点及特殊检查和注意事项。书写时要突出中医特色，运用中医术语描述病情，或用中、西医医学术语描述，语言简练，用词恰当。

　　③ 手术、分娩病人

　　左侧栏内：第一行注明病人的床号、姓名，下面先写中医诊断后写西医诊断，若无中医诊断可只写西医诊断。再用红笔于诊断下面的中间注明“手术”、“分娩”等字样。

　　右侧栏内应报告病人的生命体征、去手术室时间、自手术室回来时间、手术名称、麻醉方式、病人一般情况、清醒时间、主要治疗、伤口有无渗血、引流情况、是否自行排尿、排气等。

　　产妇还要报告产程经过、分娩时间、方式、恶露及缝线情况、是否自行排尿及婴儿性别、体重、哭声等。

　　④ 危重、发热病人

　　左侧栏内除写明一般项目外，还应用红笔标明“※”（危重标记）、“发热”等字样。

　　右侧栏除记录当时生命体征外，还应说明病人当天的主要病情变化、临床表现、舌脉、二便、处理、治疗情况及护理注意点。

　　注意：死亡病人还需要记录抢救经过、用药、心跳呼吸停止时间等。

　　⑤ 特殊检查或治疗的病人

　　应报告检查准备情况、检查时间、治疗手段、效果反应、需要注意和下一班需要完成的事项。次日手术的病人还应报告术前准备情况、情志变化情况、术前用药等。

　　最后，还应注意：三班交接内容要有连贯性，下一班要对上一班交代的特殊病情及注意事项有所观察和交代。另外，夜班除报告病情外，还应报告病人的睡眠情况。书写完毕，白班在当日报告首页写上年、月、日；各班于页末签全名。

　　危重病人护理记录单

　　危重病人护理记录单又称特别护理记录单，用于危重、抢救、大手术及特殊治疗，需要严密观察病情的病人。记录要及时、准确无误。

　　眉栏项目、页数、白班填写内容一律用蓝钢笔，夜班用红钢笔填写，记录后须签全名。

　　按特护级别要求，定时测量并记录体温、脉搏、呼吸和血压。如遇病情变化和抢救时，随时记录。未填的空格，在日期和血压前后两栏内以对角红斜线划上，以表示不再填写。

　　治疗栏内只填写药名、浓度、用法和其它治疗措施名称；如给氧、除颤、吸痰、胃肠减压等（用量不应重复填在此栏内）。

　　眉栏内已注有单位的，记录时只填入数量，不需重复写单位名称。

　　严格记录出入量。入量包括食物、饮水、给药、输液（固体食物应换算含水量）；出量包括二便、痰液、呕吐物、各种引流液、汗液、出血量等。统计出入量及总量必须准确无误。

　　日间出入量由白班小结一次，在白班最后一次记录的下面划一条横线，同时将日间总入量和总出量分别记录在相应的栏内；24小时出入量由夜班总结，在最后一次记录的下面划一条红横线，于横线下写上“24小时总出入量”字样，并分别将总入量和总出量填入相应栏内。再将出入总量记录在体温单上。

　　病情和护理一栏：

　　① 及时记录观察到的病情变化（运用中西医医学术语描述）。

　　② 记录所做特殊及临时治疗、护理情况以及治疗和护理后的反应和效果等。

　　③ 每日观察舌苔、脉象并记录。

　　④ 每班交班前须将本班病人的病情和护理重点总结一下，以便下一班全面了解和掌握病人的情况。