医学教育网——临床执业医师考试辅导系列谈之《诊断学》辅导：呼吸运动和心脏杂音

　　问题：二尖瓣关闭不全时可有：

　　A.心尖区全收缩期杂音，并在吸气时明显增强

　　B.心尖内侧的收缩期杂音，向主动脉瓣区传导

　　C.心尖区全收缩期杂音，并在呼气时增强

　　D.心尖区第一心音亢进

　　E.常伴有肺动脉瓣相对关闭不全的杂音

　　不明白，请解释？

　　答案及解析：本题选C。

　　心脏杂音（cardiac murmur）是指在心音与额外心音之处，在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。

　　杂音可循血流方向传导，亦可经周围组织向外扩散，但后者传导范围较小。

　　杂音的传导方向有助于判断杂音的来源及其病理性质。

　　杂音的发生机制有6种：血流加速；狭窄；瓣膜关闭不全；异常血流通道；心腔内漂流物或异常结构；动脉瘤。

　　杂音的强度取决于：狭窄程度；血流速度；压力阶差；心肌收缩力。

　　二尖瓣关闭不全时，在左心室收缩期，血液自左室返流至左房并产生杂音，并向所产生的收缩期杂音则向左腋下传导。任何可以增加收缩期左室和左房之间压力阶差的因素都可以使以杂音增强。

　　深吸气时，胸腔内压力下降，使体静脉回心量增多和肺循环容量增加，因此右心排血量相对增加而左心排血量相对减少。因此在深吸气时杂音增强，提示杂音发生在右心系统，例如三尖瓣关闭不全、肺动脉关闭不全或狭窄。吸气时减弱的杂音则提示杂音不是来自右心系统，例如左心室流出道狭窄所致的收缩期杂音可在深吸气时减弱。此外，吸气时心脏沿长轴钟向转位，三尖瓣更贴近胸壁，也是右心发生的杂音听得更清楚的原因之一。

　　深呼气时，胸腔内压上升，肺循环阻力增加，肺循环容量减少，流入左心的血量增加；同时，心脏长轴逆钟向转位，二尖瓣更贴近胸壁，可使左心的杂音（二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全）听得更清楚。

　　问题2：请问肥厚型梗阻性心肌病发生的杂音为什么会在屏气时增强呢？屏气是不是指指什么呢？是指吸气后屏住气还是呼气后屏住气呢？还有这道题中的症状跟主动脉瓣关闭不全怎么鉴别呢？

　　解析：Valsava动作即吸气后紧闭声门，用力作呼气动作，此时胸腔内压力增高，回心血量明显减少，左、右心发生的杂音一般均减弱，而梗阻性肥厚型心肌病的杂音增强。迅速改变体位，使血液分布和回心血量发生变化，也会影响杂音。如由卧位或下蹲位迅速改变为站立位，瞬时回心血量减少，从而使二尖瓣或三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣狭窄和关闭不全、主动脉瓣关闭不全的杂音均减弱，而特发性主动脉瓣下狭窄的杂音增强。这此方式均可改变静脉回心血量的增加或减少，临床上更多用于鉴别肥厚型梗阻性心肌病。肥厚梗性心肌病的杂音随静脉回流减少而增强，静脉回流增加而减弱。这种反常的反应是由于肥厚梗阻性心肌的杂音是因流出道狭窄或梗阻而引起的，即在主动脉瓣下和二尖瓣前叶与肥厚间隔之间梗阻狭窄或所致。血流量的减少使二尖瓣叶和室间隔靠近，加重了流出道狭窄或梗阻，而增加静脉回流二尖瓣叶与室间隔距离增加而减轻了梗阻。此外，Valsava动作增加胸腔内压，也可加重流出道狭窄或梗阻而引起杂音增强。

　　相关内容

　　一、改变静脉回流的方式

　　1、呼吸动作

　　深吸气时，胸腔内压力下降，使体静脉回心量增多和肺循环容量增加，因此右心排血量相对增加而左心排血量相对减少。因此在深吸气时杂音增强，提示杂音发生在右心系统，例如三尖瓣关闭不全、肺动脉关闭不全或狭窄医学教育网原创。吸气时减弱的杂音则提示杂音不是来自右心系统，例如左心室流出道狭窄所致的收缩期杂音可在深吸气时减弱。此外，吸气时心脏沿长轴钟向转位，三尖瓣更贴近胸壁，也是右心发生的杂音听得更清楚的原因之一。

　　深呼气时，胸腔内压上升，肺循环阻力增加，肺循环容量减少，流入左心的血量增加；同时，心脏长轴逆钟向转位，二尖瓣更贴近胸壁，可使左心的杂音（二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全）听得更清楚。

　　2、Valsava动作、体位改变和被动抬腿动作

　　Valsava动作即吸气后紧闭声门，用力作呼气动作，此时胸腔内压力增高，回心血量明显减少，左、右心发生的杂音一般均减弱，而梗阻性肥厚型心肌病的杂音增强。迅速改变体位，使血液分布和回心血量发生变化，也会影响杂音。如由卧位或下蹲位迅速改变为站立位，瞬时回心血量减少，从而使二尖瓣或三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣狭窄和关闭不全、主动脉瓣关闭不全的杂音均减弱，而特发性主动脉瓣下狭窄的杂音增强。这此方式均可改变静脉回心血量的增加或减少医学教育网原创，临床上更多用于鉴别肥厚型梗阻性心肌病。肥厚梗性心肌病的杂音随静脉回流减少而增强，静脉回流增加而减弱。这种反常的反应是由于肥厚梗阻性心肌的杂音是因流出道狭窄或梗阻而引起的，即在主动脉瓣下和二尖瓣前叶与肥厚间隔之间梗阻狭窄或所致。血流量的减少使二尖瓣叶和室间隔靠近，加重了流出道狭窄或梗阻，而增加静脉回流二尖瓣叶与室间隔距离增加而减轻了梗阻。此外，Valsava动作增加胸腔内压，也可加重流出道狭窄或梗阻而引起杂音增强。

　　　　　　　　　　　　　　肥厚性心肌病　二尖瓣脱垂　主动脉瓣狭窄　二尖瓣关闭不全

　　Valsava动作（降低前负荷）　　杂音增强　　杂音延长　　杂音减弱　　杂音减弱

　　从站立位到蹲位或抬腿　　　　杂音减弱　　杂音变短　　杂音增强　　杂音增强

　　等张握力运动　　　　　　　　杂音减弱　　杂音变短　　杂音减弱　　杂音增强

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