病历书写规范——门诊病历质量评定标准
| 项目 |
要 求 |
标准分 |
扣 分 标 准 |
| 主诉 |
完整：症状+（部位）+时间
简洁、明了，不超过20字
（可不单独列项，但病史中须含主诉内容） |
1 |
无主诉扣1分，不完整扣0.5分不合要求扣0.5分 |
| 病史 |
主要病症的演变
相应的鉴别资料 |
2 |
无病史扣2分，不完整扣2分 |
| 体检 |
主要阳性体征
必要的阴性体征 |
2 |
无体检扣2分，不完整扣1分 |
| 诊断 |
写出初步诊断 |
1 |
无诊断扣1分 |
| 处理 |
合理、及时、正确 |
2 |
无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分 |
| 签名 |
签全名 |
1 |
未签名扣1分，无法辨认扣0.5分 |
其
他
要
求 |
①注明就诊日期，急诊记至时、分
②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单
④转诊病人有病情摘要及转院理由
⑤门诊手术要有记录
⑥书写整洁、语句通顺
⑦封面有项必填 |
1 |
应有而缺的，每项扣0.1分 |
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