17.男，20岁，低热、盗汗、咳嗽、血痰一月。胸片示右上肺小片状浸润影，密度不均。确诊应选择的检查是
A.PPD试验
B.痰TB-DNA
C.血清中结核抗体
D.痰检抗酸杆菌
E.血沉
答案：D
试题点评：患者有结核中毒症状，血痰及胸片右上肺不均质浸润影，应考虑肺结核，确诊需从痰中查结核杆菌。
18.男，46岁，吸烟史20年，发热2周（37.5～38℃），右胸疼痛，近4天胸痛减轻，感胸闷、气促。查体：右下胸语音震颤减弱，叩浊，呼吸音降低。诊断最可能是
A.肺炎链球菌肺炎
B.支原体肺炎
C.结核性胸膜炎
D.浸润型肺结核
E.支气管肺癌
答案：C
试题点评：患者右下胸语音震颤减弱，叩浊，呼吸音降低为胸腔积液体征，低热，胸痛，考虑为结核性胸膜炎，故选C.
19.男，34岁，因反复干咳、咯血2月、发热1周来院门诊。查体：T 39.2℃，消瘦，左上肺语颤增强、叩诊呈实音、呼吸音减弱。WBC 7.8×109/L，PPD（1结素单位）强阳性，X线胸片示左上肺大片云雾状、密度较低、边缘模糊之荫影。最可能的诊断是
A.肺炎球菌肺炎
B.干酪性肺炎
C.支原体肺炎
D.克雷白杆菌肺炎
E.支气管扩张症
答案：B
试题点评：患者有结核中毒症状、体征及辅助检查，故诊为干酪性肺炎。
20.女性，21岁患者，因发热、干咳、乏力20天，咯血2天入院。查体：T 38.5℃，消瘦，右上肺触觉语颤增强、叩诊浊音、可闻及支气管呼吸音。PPD（1单位）硬结20mm，表面有水泡。X线胸片于右上2～4前肋处见密度高，浓淡不均荫影。最可能的诊断是
A.右上肺癌
B.右上肺结核
C.右上包裹性积液
D.右上大叶性肺炎
E.右上支气管扩张症
答案：B
试题点评：患者有结核中毒症状、体征，PPD强阳性，胸片示右上肺病变，故诊为右上肺结核。
21.男性，25岁学生，近2周来因“备考”较劳累后感觉乏力、今日突发寒战、发热，咯血数口而就诊。查体：T39℃，右上肺可闻及少许湿啰音。WBC 10.8×109/L，0.85，胸片见右上肺大片状浓淡不均、密度增高荫影。最可能的诊断是
A.右上肺肺炎球菌肺炎
B.右上肺干酪性肺炎
C.右上肺支原体肺炎
D.右上肺过敏性肺炎
E.右上肺癌
答案：B
试题点评：患者有结核中毒症状、体征及辅助检查，故为右上肺干酪性肺炎。
（22～24题共用题干）
男，35岁，低热月余咳痰带血三天，两年前患过胸膜炎，X线胸片左肺尖密度不均荫影；ESR 30mm/h，WBC 8.0×109/L
22.为明确诊断，下列哪项检查最重要
A. PPD试验
B.痰检抗酸杆菌
C.痰检瘤细胞
D.痰细菌培养
E.肺CT
答案：B
23.需了解下列哪项病史、有助于制定正确治疗方案
A.胸膜炎治疗用药情况
B.此次病后诊断经过
C.此前健康体检情况
D.青霉素过敏史
E.家庭有无类似病人
答案：A
24. 如前述各项有关检查，均无异常，采取哪项治疗为宜
A.肌注青、链霉素与维生素K
B.静滴红霉素
C.静滴头孢氨噻肟钠
D.SM＋INH＋PAS
E.INH＋RFP＋EMB
答案：E
试题点评：患者为青年，慢性起病，痰中带血，胸片示左肺尖密度不均荫影，应考虑肺结核，ESP升高示结核活动，需查痰找结核杆菌以明确诊断。既往胸膜炎可能结核性，再次抗结核治疗应了解既往抗结核用药史。如高度怀疑结核但不能确诊，可应用抗结核诊断性治疗。
第十一章 胸腔积液
「考纲要求」
1.病因。
2.临床表现。
3.实验室检查。
4.诊断与鉴别诊断。
5.结核性胸膜炎的治疗。
「考点纵览」
1.胸腔积液的症状、体征与积液性质、积液量多少有关。
2.年龄、病史、症状及治疗经过对诊断有参考价值。
3.胸腔穿刺抽出胸液进行检查，对明确胸液性质和病因诊断均非常重要。结核性胸膜炎的治疗根据病人全身结核中毒症状的轻重而定，在足量应用抗结核药物的基础上，全身症状严重者，可应用泼尼松25～30mg/d分3次口服，待体温恢复正常，全身中毒症状减轻，胸腔减少时逐渐减量，以至停用。一般疗程4～6周。
「经典习题点津」
1.对胸腔积液患者，胸穿抽出有臭味混浊液体，此时应该对胸液作何检查以明了病因
A.涂片革兰染色和抗酸染色检菌
B.查瘤细胞
C.需氧菌和真菌培养
D.厌氧菌培养
E.找寄生虫卵
答案：D
2.血胸活动性出血的征象不包括
A.脉快、血压下降，补液后血压不升或回升后又下降
B.血红蛋白、血球压积持续降低
C.胸片荫影逐渐增大
D.穿刺液涂片红细胞与白细胞之比为100：1
E.闭式引流量连续3小时，每小时超过200ml
答案：D
3.根据症状和体征提示有胸腔积液时，需确定是否有胸腔积液应首选的检查是
A.胸片
B.超声波
C.胸部CT
D.胸部MRI
E.血常规
答案：A
4.男性，52岁患者，因咳嗽、胸闷、气短1周收入院。查体：T 37.5℃，R24次／分，口唇发绀，左锁骨上可触及一花生米大之淋巴结，质硬、固定、无压痛，气管向左侧移位，右肺叩诊呈浊音、语颤明显减弱、呼吸音消失。胸液常规示蛋白含量35g/L.WBC 850×106/L，N 20%，L 80%，细胞学见大量淋巴细胞。LDH 800U/L，PPD（＋）。最可能的诊断是
A.右侧大叶性肺炎
B.右侧结核性胸膜炎
C.右侧恶性胸腔积液
D.右侧化脓性胸腔积液
E.右侧漏出性胸腔积液
答案：C
试题点评：患者胸液蛋白含量高，LDH 800U/L，左锁骨上可触及一花生米大之淋巴结，质硬、固定、无压痛，故考虑B.
5.女性，58岁患者。因发热、咳嗽、胸闷、气短1周收入住院。查体：T 37.5℃，R24次／分，口唇发绀。双下肺叩诊呈浊音、语颤明显减弱、呼吸音消失。腹部隆起，叩诊移动性浊音（＋）。双侧胸液、腹水呈乳糜样，苏丹染色荫性，胸液、腹液常规均示渗出液，淋巴细胞为主，LDH 1200U/L，CEA明显增高。PPD（＋）。最可能的诊断是
A.化脓性胸膜炎
B.结核性胸膜炎
C.恶性胸腔积液
D.乳糜样胸腔积液
E.结缔组织疾病
答案：C
试题点评：患者胸液、腹水呈乳糜样，苏丹染色荫性，胸液、腹液常规均示渗出液，淋巴细胞为主，LDH 1200U/L，CEA明显增高提示为淋巴瘤，故选C.
（6～10题共用备选答案）
各种不同性质的胸腔积液化验特点是
A.乳样，乙醚试验苏丹Ⅲ染成红色
B.草黄微浊，细胞数＞500×106/L、蛋白30g/L、LDH 300IU/L
C.LDH＞500IU/L、LZM（溶菌酶）与ADA（腺苷脱氨酶）正常
D.胸液蛋白／血清蛋白＜0.5、LDH<200IU/L、胸液LDH/血LDH<0.6
E.RBC>5×109/L、细胞数＜400×106/L
6.漏出性胸液
答案：D
7.乳糜性胸液
答案：A
8.血性胸液
答案：E
9.渗出性胸液
答案：B
10.恶性胸液
答案：C
（11～12题共用备选答案）
A.每次抽液量＜1000ml
B.加大抗结核药物剂量
C.每次抽液量以抽尽为止
D.合理化疗同时合并用泼尼松
E.抗结核治疗的同时加用抗菌药
11.结核性大量胸腔积液患者伴有毒血症症状重时应
答案：D
12.结核性大量胸腔积液患者抽液的原则是
答案：C
（13～16题共用备选答案）
A.漏出液
B.渗出液
C.脓性胸液
D.血性胸液
E.乳糜性胸液
13.充血性心力衰竭所产生的胸腔积液为
答案：A
14.系统性红斑狼疮所产生的胸腔积液为
答案：B
15.金黄色葡萄球菌肺炎并发的胸腔积液最常为
答案：C
16.胸导管阻塞或破裂所致的胸腔积液为
答案：E
第十二章 心力衰竭
「考纲要求」
1.基本知识：心功能分级（纽约心脏病协会心功能分级、基本病因及诱因、心力衰竭的类型、病理生理。
2.慢性心力衰竭的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗方法、顽固性心力衰竭的定义及对策。
3.急性心力衰竭的病因、临床表现、急性左心衰竭的抢救措施。
「考点纵览」
1.根据患者自觉活动能力，心功能分为四级，根据客观辅助检查来评估心脏病变的严重程度，分为 A、B、C、D四级；心衰的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，感染、心律失常、血容量增加、劳累或激动、治疗不当及原有心脏病加重或并发他病均可诱发心衰；左心衰为肺循环淤血，右心衰为体循环淤血；心衰病人要区分收缩性和舒张性心衰；心室重构在心脏病患者发生心衰过程中有重要意义。
2.慢性心力衰竭中左心衰三个主要表现：呼吸困难、咳嗽和咯血、肺底水泡音，心源性哮喘是左心衰呼吸困难最严重的表现，注意其与支气管哮喘的区别。右心衰三个主要表现：颈静脉怒张、肝大、水肿；治疗心衰重要措施是减轻心脏前负荷用利尿剂，静脉扩张剂，后负荷用动脉扩张剂，ACEI剂及β受体阻滞剂的应用及方法：不可逆心衰患者唯一的方法是心脏移植。
3.急性心力衰竭多指左心衰，表现为端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、双肺干啰音。急救措施：半卧位、腿下垂、吸氧、利尿等，有呼吸系统疾病时禁用吗啡。
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