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肿瘤患者PICC置管化疗的护理

  化疗是肿瘤患者常用的治疗方法之一。由于化疗药物的毒副作用,患者常承受渗漏性损伤及静脉炎的痛苦,而血管的破坏,往往会影响患者下一个周期的治疗。因此,建立一条好的静脉通道,不仅可以减少患者因反复穿刺而带来的痛苦,更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激,保证化疗过程顺利地完成。外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插入导管,其尖端定位于上腔静脉的方法。PICC在直观下进行操作,程序简单易掌握,置管成功率高,并发症少,无严重并发症。另外,导管易固定,不易滑脱,不限制患者臂部活动,在床旁即可进行。采用PICC可保护上肢血管网,避免反复穿刺外周静脉给患者带来的痛苦,减轻化疗对外周静脉的破坏[1]。我科共有56例患者选用PICC作为静 脉通道行化疗。现将护理体会介绍如下。

  1.临床资料

  2003年6月以来,对我科住院的患者进行PICC置管化疗56例,其中男36例,女20例;年龄19~73岁。置管时间为15~96天,平均置管时间为56.5天。56例一次置管成功率94.6%,2例因穿刺成功后置入受阻,改在对侧重新穿刺置入,二次置管成功率3.6%,1例患者因已行4周期化疗,2次穿刺不成功,不成功率1.8%.

  2.方法

  2.1  用物准备  选用美国巴德公司、美国BD公司或德国Braun公司生产的PICC穿刺包一套,导管型号为4Fr~5Fr型,根据患者的具体情况,选择合适型号的导管。可来福无针密闭输液接头1个,无菌手套2副,0.9%氯化钠注射液10 ml数支,根据穿刺包不同,可备止血带、碘伏、酒精、棉签、皮尺、20 ml注射器、3L粘贴伤口敷料、脱敏胶布。

  2.2  患者准备  平卧位,手臂外展呈90°。

  2.3  选择静脉,确定穿刺点  首选贵要静脉,因其直、短且静脉瓣少,其次为肘正中静脉、头静脉。左侧的静脉路径较长、较弯曲,插管时难度较大且容易损伤血管内膜,增加并发症的发生率,故插管最好选择右侧。最佳穿刺点为肘窝下两横指处,穿刺点过高可能损伤神经及淋巴系统,且给日常生活带来不便;穿刺点过低则血管相对较细,易引起血流障碍和机械性静脉炎等并发症。

  2.4  置管  用传统的“横L行”外测量法及用“一字行”外测量法[2],测量出所需导管的长度。打开PICC包,戴无菌手套,据测量的尺寸修正导管的长度,用0.9%氯化钠注射液预冲导管并湿化导丝。按照无菌操作原则消毒穿刺点,范围10 cm×10 cm,扎止血带,换无菌手套,铺无菌巾,以15°~30°角进针穿刺静脉,见回血后压低角度,再进针1~2 mm,保持针的位置并向前推进插管鞘,使其进入血管,隔无菌巾松止血带,轻压穿刺点上方止血,撤出穿刺针芯,将导管插入插管鞘,缓慢推进至所测量长度,从静脉内撤出插管鞘,离开入点撕开。缓慢将支持导丝撤出,抽吸至回血,接着用0.9%氯化钠注射液冲洗,妥善固定导管。接上可来福无针密闭输液接头。通过X线确定导管尖端位置,正确后接输液装置输液。

  2.5  置管后记录  穿刺者姓名及PICC放置日期、PICC类型、导管型号、导管尖端位置、插入长度及外露长度、所穿刺静脉名称、穿刺过程是否顺利、固定情况。医学教育网

  3.护理

  3.1  置管前护理  PICC是新开展的技术,患者不了解其作用及意义,易产生恐惧心理,不愿意应用。插管前向患者详细讲解化疗毒副作用及应用PICC的好处:肿瘤患者需长期化疗,化疗药物因其化学性、酸碱度及高浓度等引起毛细血管通透性增高,致使药物外渗,易造成血管皮肤损伤而引起剧烈疼痛,反复多次的静脉穿刺及化疗药物毒副作用的损伤,给再次穿刺及一次穿刺成功带来困难。使用PICC置管后,化疗药物通过导管进入血管后,被迅速稀释,从而有效地保护了上肢血管网,解除了药物对外周血管的损伤[3,4],减少化疗性静脉炎的发生,利于全程静脉化疗。向患者及家属说明置管的优势、可能发生的并发症及费用情况,患者均同意置管并签署置管同意书。

  3.2  置管中的护理  (1)置管过程中注意保暖,当导管进入肩部时,让患者头部转向穿刺侧,下颌靠肩以防止导管进入颈内静脉。(2)送导管困难,可稍拉回导管,轻微调整穿刺针再送管,或边推0.9%氯化钠注射液边送管,遇阻力不可强行送管,嘱患者适当调整体位,使上肢与躯干垂直,或稍作停顿后再送管,如果不行则改以对侧静脉置入。

  3.3  置管后护理

  3.3.1  敷料的选择及更换  1992年,Hoffmen研究认为,棉质敷贴优于透明敷贴。故一般选用无菌纱布或3L粘贴伤口敷料。导管置入第1个24 h必须更换敷料,以后视季节每周更换2次或每日更换1次,出汗多及弄湿敷料后需及时更换。

  3.3.2  冲管及封管  在常规输液结束后,用10~20 ml 0.9%氯化钠注射液采用脉冲方式注入,剩余最后1 ml液体时,一次性注入,边推注活塞边撤注射器,以达到正压封管。治疗间歇期间应每日或隔日用0.9%氯化钠注射液冲管1次。

  3.3.3  导管留置时间  PICC留置时间的长短对需长期化疗的患者来说十分重要。在留置期间无并发症,不影响置管,可延长时间,不必换管或拔管。

  3.3.4  防导管的脱出  对导管插入深度进行记录,常观察有无脱出现象,并每天交接班;给患者做护理及治疗时,避免牵拉导管,嘱咐患者勿做剧烈的手臂运动,以防止导管脱出;儿童患者应嘱咐不要玩弄PICC体外部分,以免损伤导管或把导管拉出体外。

  3.4  常见并发症的预防及处理

  3.4.1  穿刺点出血  置管中,导管送入预定长度拔出插管鞘时,应立即在局部按压止血,按压时间根据患者的凝血情况而定。止血后,在针眼上面放一块纱布以吸收渗血,次日更换敷料。置管后1~2天有少量渗血为正常现象,需及时更换敷料。如出血较多,嘱患者屈肘10~20 min或加压包扎,必要时用云南白药局部外敷。

  3.4.2  感染  穿刺前需严格消毒穿刺部位,穿刺过程中严格无菌操作,穿刺后局部的血迹用0.9%氯化钠注射液清洗干净,并用2%碘伏消毒。连接输液及推注药物时均应严格无菌操作,输液环路每24 h更换,可来福无针密闭输液接头每周更换1次。更换敷料时需注意导管周围皮肤的消毒,顺到逆时针消毒法能够有效地清除汗毛孔周围的细菌,保持导管周围皮肤的无菌环境,可减少细菌污染[5]。必要时穿刺导管周围外涂百多邦软膏,可有效预防感染的发生。患者出现不明原因的寒战、发热、局部发红、肿胀、化脓等,应拔出导管行导管尖端细菌培养,局部给予换药。

  3.4.3  导管堵塞  护理人员需掌握正确的封管技术,正确的封管可防止血液进入管腔内,致使血液凝固而发生堵管。输血、血浆、脂肪乳剂等可使导管堵塞的可能性增加,输液完毕用0.9%氯化钠注射液冲管;不要经导管采血检验。一旦发生导管堵塞,不可强行推注液体,否则有导管破裂或导致栓塞的危险。先检查导管夹是否关闭,导管是否打折,排除以上原因后,若为不完全堵塞,用0.9%氯化钠注射液反复抽吸或冲洗导管,可获通管。经以上方法处理仍不通畅时,可用含20~50 u/ml的肝素钠液10 ml的注射器抽吸,然后放松,借助负压,使液体充满管腔,边抽边推,如此反复数次,导管可再通。我科有2例发生堵塞,经以上方法处理后导管通畅。

  3.4.4  静脉炎  行PICC后,由于血液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激,加之患者紧张致使血管收缩痉挛,易造成上肢肿胀、疼痛、静脉炎。为减少静脉炎的发生,选择导管的型号与血管的管径相适宜,穿刺动作要轻柔,可减少对血管的机械性刺激和损伤血管内膜。输入刺激性较强的化疗药物,易引起化学性静脉炎,输注前应确保导管尖端在上腔静脉内。发生静脉炎后,抬高患肢,局部湿热敷,每日4次,每次20~30 min,3天内症状未能缓解,应考虑拔管。拔管后,应继续给予湿热敷,并停止从此部位输注液体。

  3.5  出院带管及拔管的护理

  3.5.1  出院带管的护理指导  出院前详细告知患者及家属导管留在体外的长度、封管及更换敷料的日期、更换敷料的操作指导等。交代注意事项:置管上肢不要做剧烈运动,应避免提过重物品或做引体向上等持重锻炼,避免游泳等会浸泡到无菌区的活动,淋浴前用塑料保鲜膜包住置管的肢体缠绕2~3圈,上下边缘用胶布贴紧或用宽的松紧带缠住,避免与水直接接触,淋浴后检查敷料,若有浸湿,及时更换敷料。避免盆浴、泡浴等。保持敷料清洁干燥,每周更换1~2次,可来福无针密闭输液接头每周更换1次,敷料外套上松紧适宜且有弹力的织品,可有效地避免导管脱出。注意观察针眼周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛、渗出等,如有异常及时与主管护士联系或到当地医院请专业护士处理。

  3.5.2  拔管的护理  当治疗结束或出现并发症时,应及时拔管。操作前向患者讲述拔管过程,以缓解患者的紧张心理。患者取仰卧位,外展穿刺侧上肢,嘱患者做深呼气动作,缓慢拔出导管,如感觉有阻力,停止拔管,热敷20~30 min再继续拔管,拔管后检查导管是否完整。按压穿刺点不少于5 min,并用无菌纱布覆盖穿刺点24 h.嘱患者拔管后24 h内尽量减少穿刺肢体活动,以防止出血。

  PICC置管化疗,减轻了患者因反复穿刺造成的痛苦,很大程度上减少了因长期化疗引起的静脉炎、化疗药物外渗造成的组织损伤或坏死,并能始终保持静脉通畅,有利于化疗周期的完成。从而提高了肿瘤患者的生存质量。

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