【摘要】 对临床医生来说，正确的思维方法至关重要。及时准确的诊断和果断合理的处置，无不需要思维、分析、运筹、决断。临床思维能力的高低是决定医生医疗水平的关键因素。本文结合临床实例分析了容易导致误诊的六种临床思维类型：一成不变，僵化性思维；经验替代理性思考，盲目性思维；牵强附会地解释临床表现，草率性思维；忽略特殊表现，马虎性思维；以偏概全或知识面过窄，片面性思维；盲目依靠“高科技”检查，思维缺乏。
【关键词】 误诊；临床思维；教学
误诊是临床工作中普遍存在的问题［1］。造成误诊的原因很多， 某院分析了与医生有关的102 起医疗纠纷，其中因临床思维错误所导致误诊误治的纠纷则有60 例（占58.8 %）［2］。因此，误诊往往发生于临床思维错误。临床思维是临床决策的前提和基础。正确的临床思维方法和良好的思维习惯是临床医生成长和成功的关键，也是医疗质量的保障。本文试图通过临床实例剖析在临床工作中容易发生的临床思维错误。
1.先入为主，一成不变，僵化性思维
先入为主就是犯了主观主义和经验主义的错误。有的医生长期接触和处理某种疾病， 对这些疾病的诊治形成了一种定势， 再出现相似或类似的情况， 就不自觉地进入这种心理状态， 依照原有的思路和经验来思考和判断。最常见的先入为主是用常见病、多发病来解释所有临床症状。如支气管异物大多以咳嗽为主诉， 临床医生往往按呼吸道感染诊治。上消化道肿瘤主诉为消化不良， 医生就按慢性胃炎处理。考虑问题片面， 只依据最先得到的一点资料就下结论， 也是先入为主的常见表现。一见到患儿扁桃体肿大， 就诊断急性扁桃体炎， 其实也可能是咽白喉或传染性单核细胞增多症。以上腹痛为起病症状的心梗，也容易被误诊为急腹症。临床上的先入为主还有一种常见表现为盲从。对初步诊断或者大医院或名专家做过的诊断过于迷信。作为一名合格的临床医师，就必须从患者的实际情况出发， 经过周密检查和综合分析， 形成自己的诊断或者验证和修改自己原来的初步诊断，才能达到最终确诊的目的。
例1：男，21岁。阵发性下腰部痛1个月，无晨僵，查双侧骶髂关节压痛，双侧4字试验（+），血沉66mm/h，骶髂关节CT示双侧骶髂关节间隙略狭窄、关节面模糊，考虑“早期强直脊柱炎”，予双氯芬酸钠治疗，疼痛减轻。治疗1个月后仍有间歇性疼痛，并出现间断发热，血沉升至81mm/h，LDH 810u/L.接诊医生考虑“强直性脊柱炎”的病情未得到控制，加用泼尼松，体温和疼痛得到控制。2个月后，患者在左颈部摸到肿块，至另一医院就诊，活检病理为霍杰金淋巴瘤。腰椎CT示腰骶椎、两髂骨多发骨质缺失灶。该患者起病时的临床表现，临床上容易首先考虑强直性脊柱炎，但患者的下腰痛为阵发性且没有晨僵，在治疗过程中出现病情加重且出现发热，应该对初诊产生怀疑而不是简单地加用泼尼松，致使患者又被误诊2个月。
例2：男，14岁。左髋关节疼痛5个月，时有低热，X线片示关节面毛糙伴囊状变，在当地医院诊断为“左髋关节结核”，抗结核治疗3个月，病情无改善。到上海某大医院骨科就诊后，决定施行结核清除术，术中发现滑膜充血，无干酪样组织，术后病理示慢性滑膜炎。再化验HLA-B27 （+）， CT示骶髂关节炎改变。诊断为强直性脊柱炎，用双氯芬酸钠和柳氮磺吡啶治疗后症状缓解。髋关节是强直性脊柱炎常见的受累部位，骨科医生接诊后没有进行必要的鉴别诊断就盲目手术，不仅增加了患者痛苦和经济负担，而且手术创伤也将对左髋功能造成不良影响。
虽然初步诊断已经确立，但是临床医生并不能因为确立了诊断而停止继续观察和验证，也不能停止诊断思维活动。在临床工作中，对任何疾病都不能满足于某一阶段的几个典型表现，而要认真地去观察疾病的全过程。总是围绕着“初诊”打转转，缺乏辨证的、动态的逻辑思维，就容易发生误诊。
2.经验替代理性思考，盲目性思维
临床医学具有较强的经验性，医生的经验是在医疗实践中，在一定的理论指导下，通过自己的感觉器官直接接触各种疾病，并经过多次实践检验后获得的。医术的提高需要临床经验的积累，正确的经验可以使医生有效地把握临床主动权，获得正确的诊断治疗方法，这是医生宝贵的智能财富。但是经验也不是万能的，也有其两面性。临床上，即使经验再丰富的医生，也不能没有理性思维，不能用经验来代替理性思维，因为经验与理性思维是关系密切但又相对独立的两个不同的环节。
例3： 女，24 岁。因不规则发热伴有全身游走性大关节疼痛1个月来诊。门诊检查血沉106mm/h ，C 反应蛋白阳性。接诊医师没有详细体检和进一步检查，诊断为“风湿热”。治疗数月病情无改善，并出现口服抗风湿药诱发的上消化道出血。后经另一医师仔细体检后发现腋下有多个肿大淋巴结，PPD试验（ + + + ） ，此时方认识到发热、关节痛只是一种表象，其本质可能是结核病引起的， 淋巴结切片病理检查证实为结核病。经抗痨治疗2 周后发热消失。
例4： 男，68 岁。自诉近1个月来常出现头昏，有时头痛，血压不稳，左侧肢体麻木，活动功能轻度受限，既往有高血压病史。接诊医生说，你的病情我知道，这些病我见得多了。按脑梗死给予治疗，1个月后病情不见好转。当患者家属提出做头颅CT 检查时，医生才同意，结果发现是脑部肿瘤，家属对此意见很大。
过分依赖于自己经验的医生，在面对具体病人时，在已有经验的支配下，可能不自觉地只注意到某些自己熟悉的疾病现象，而忽视其他比较生疏或不大理解的疾病现象，用过去的经验去推断疾病的本质，这就形成了诊断思维中的某些倾向性和主观选择性。一旦接触到与以往经验相似的现象，就会自然地重复同样的思路，自觉不自觉地把自己的思路框在一个狭小的范围内，难以跳跃出来或改变方向。临床上有某些经验的医生容易固执己见，听不进别人意见的原因就在于此。这种思维的倾向性是容易导致误诊的。
3.牵强附会地解释临床表现，草率性思维
有些临床医生通过对某些症状体征的分析，一旦确立了某种诊断，投入了治疗，就容易满足起来，会放松对诊断的继续思考，即使病情出现了新的变化，也用原来的疾病对这些新出现的临床表现牵强附会地解释，一直等到病情发生了明显变化时方如梦初醒般地再回过头来考虑，但这时误诊已经形成。
例5：女，22岁。皮疹、关节痛半年，发热半月，化验尿蛋白阳性、抗核抗体和抗ds-DNA阳性、补体C3下降，诊断为系统性红斑狼疮。用大剂量泼尼松治疗后症状缓解，半年后泼尼松已减至维持量7.5mg/d.又过了3个月，患者自诉因为劳累又出现发热，医生经过简单检查后认为病情复发，遂把泼尼松增至50mg/d，体温在4周后又复发，拍胸片示双上肺散在粟粒状结节，痰抗酸杆菌染色阳性。因为医生错误地解释发热原因，而误诊误治导致结核播散。
例6：女，24岁。在妊娠20周时出现活动后气急，之后每次产前检查，医生均解释为妊娠所致，且气促逐渐加重，至38 周时自然分娩后呼吸困难无改善。查胸片示双侧胸腔大量积液，进一步检查后诊断为肺癌晚期。医生错误地把呼吸困难解释为妊娠的生理反应，致患者没有能得到及时的确诊和有效的治疗，教训是沉痛的。
临床医生对疾病的认识，是极其复杂而又曲折的过程。不仅要用考虑的诊断来演绎临床所见到的症状的全过程，而且对于病程中新出现的迹象也需要进行必要的鉴别诊断，不能单纯地用“一元论”牵强附会地解释。如果出现不能合理解释的现象，就应该考虑是否为其他诊断。随着病程的发展和治疗、疗效的变化，也许要改变诊断，也许要增加诊断，有的甚至要重新认识，重新诊断。
4.忽略特殊表现，马虎性思维
在临床诊治过程中，不能孤立看待每一项异常表现，要在病情全局和病人整体中衡量其意义和重要性，以免本末倒置，或被一些支节误导。同时也决不能放过任何细微的变化，特别是一时没有合理解释的现象，因为得不到解释的地方往往蕴有诊断治疗上的漏洞，甚至可能发展成为影响全局隐患，不可忽视。
例7：女，46 岁。因腹泻2个月余就诊，每日腹泻4～5次，大便呈糊状稀便，时有不消化食物，无腹痛及里急后重感。诊断为“慢性肠炎”。此后6个月多次复诊，行纤维肠镜检查未发现异常。长期服用“黄连素、氟哌酸、米雅” 及中药等，均无明显效果。体重逐渐减轻。后经另一医生接诊，对病人进行详细而系统的检查， 发现病人甲状腺肿大，且有血管杂音，伴有轻度突眼，手颤，心率113次/min，化验T3、T4均升高，最后确诊为“甲状腺功能亢进症”， 给予抗甲状腺药甲巯咪唑及普萘洛尔等正规治疗2 周后，心率恢复正常，腹泻次数减少至1～2次/d，体重增加2kg.腹泻为甲亢引起肠蠕动所致，非肠炎造成。该例误诊的原因是没有注意到患者的甲状腺肿大、轻度突眼、手颤、心率增快这些特殊表现，致使误诊长达半年多。
例8：女，30岁。因“反复腹泻6天、呕吐3天”入院。大便呈水样，呕吐物为胃液及胆汁样物。无不洁饮食史。胃镜：慢性浅表性胃炎。入院诊断为“急性胃肠炎”， 抗感染、对症治疗1周，病情反而急转直下，组织全院医生会诊时发现，患者已有双手关节痛半年，且双手甲周有红斑。考虑系统性红斑狼疮，查抗核抗体和抗ds-DNA阳性、补体C3下降，用大剂量糖皮质激素治疗后，病情缓解。幸亏在全院会诊时发现了关节痛病史和双手甲周红斑这些特殊表现，避免了误诊，挽救了患者的生命。医学教育网
放弃了最基本的全面系统体检，容易遗漏重要体征，导致误诊。虽然有许多检查手段可以辅助诊断，但选择检查项目也离不开临床思维。因此，我们仍然需要深入实际，强调对病人多接触、勤观察，注意从细微的异常和变化中发现问题。重视随访追查，从最终结果和病人转归检验自己的思维方法，注意总结经验，经常翻阅过去的病历，分析既往的临床资料，不断充实和完善思考内容。针对临床中遇到的实际问题去读书或求教，开阔自己的思维，验证已有的思考方式。决不能一叶障目， 以偏概全， 造成误诊。
5.以偏概全或知识面过窄，片面性思维
随着现代医学的进展，医学的分工日益精细，促进了医学诊疗的不断进步。然而，在临床医生中逐渐形成了“分科思维”，习惯于以本科的病种概念来分析、判断与处理疾病，而忽视二级学科水平上的系统诊疗模式。许多医学前辈也为现代专科医师的“管状视野”和“点击性思维”甚为担忧。
例9：男，38岁。因头晕、四肢无力1个月就诊，化验肝功示ALT 150u/L、胆红素正常，乙、丙型肝炎病毒标志均阴性。临床诊断为肝炎，经住院保肝治疗1个月效果不佳。转上级医院肝病科，查肝功ALT仍然增高，又保肝治疗1个月，因乏力症状加重，再次转院，查肝功除ALT和AST升高外其他正常，肌酶谱示CK 2500u/L、CK-MB 571u/L、LDH 1133u/L，查肌电图示肌源性损害。结合临床症状和检查结果，诊断为多发性肌炎，予泼尼松治疗后，症状改善、肌酶下降。初诊医生及上级医院肝病科医生因为知识面窄，对头晕、乏力未作全面的鉴别诊断，对ALT增高只作简单的推论，使患者被误诊2个月。多发性肌炎患者因CK、CK-MB、LDH增高被误诊为心梗者，在临床中也屡见不鲜。
例10：女，20 岁。突发性腹痛、恶心、呕吐2h夜间来诊，发病前有进食海鲜和饮酒史，解黄色稀便2 次。接诊的内科医师没有详细询问既往史及月经史等情况，就诊断为急性胃肠炎，给予抗感染、解痉止痛等治疗后患者腹痛、恶心、呕吐症状消失。因为在夜间，医师对患者出现的神志淡漠等情况未引起重视。当患者出现呼吸困难、血压下降、面色苍白的时候，接诊医师仅给予对症治疗而未意识到有内出血的可能。最后抢救无效患者死亡。尸检证实为宫外孕破裂出血。该病例的发生，可以说与接诊医师缺乏妇产科相关知识和经验有很大关系。这一病例说明，各专科医生仅关注本专科的病情，而忽略其他专科的病史，症状和体征，常常会造成漏诊和误诊误治的严重后果。
分科过细一方面使各科医师能以有限的精力去精通自己的业务，这无疑是有利于医学的发展。但是另一方面，它又容易造成某些专科医师知识面狭窄，对邻近专业的病种概念模糊，甚至缺失。显而易见，以有限的本科病种知识来认识繁多复杂的临床病种，以局部的专业知识去认识整体病情的复杂性，就可能带来片面性，造成失误。
6.盲目依靠“高科技”检查，思维缺乏
目前临床上已经出现了一种过分依赖和迷信辅助检查而轻视临床体检和思维的趋势，据“中国误诊文献数据库”对几万篇误诊文献中报道的15 万份误诊病例的统计资料显示，由于医生过分依赖和迷信辅助检查结果而导致误诊的比例占14.7% ，成为造成误诊的前4 项主要原因之一。如CT报告了一个脑瘤，他就诊断脑瘤，最后却是血管畸形。还如单一以类风湿因子阳性来诊断类风湿；单一以血沉增快来诊断结核病或风湿热；单一以白细胞的高低来判断感染的存在；单一以查到疟原虫为诊断疟疾的依据等。医学教育网
例11：男，46 岁。有胃病史10 余年，近来加重。在一家三级甲等医院连续门诊17 次，在不到2个月的时间内先后接受了纤维胃镜、胃肠道钡餐、乙状结肠镜等多种检查，诊断为十二指肠球部溃疡、胃窦部浅表性胃炎等。在第17 次就诊时，患者告诉医生自己在上腹部可以摸到肿块，这时医生才进行腹部触诊检查，最后确诊为胃癌广泛转移。
例12：某病人被发现肺部两块阴影，影像学诊断为肺癌，临床医生根据胸片的影像也诊断为肺癌，并认为术前穿刺活检没有必要，术中活检也属多余，武断切除了一个肺叶，但术后病理诊断是炎性假瘤。回顾病史发现，该病例的肺部阴影进展速度超乎寻常，且两个肺部阴影也为原发性肺癌所罕见，但临床医生对这些疑点未做进一步检查和分析，过于信赖影像诊断，从而导致误诊误治，给病人造成了不可挽回的损失。
虽然各种辅助检查结果是临床诊断的重要依据，有时可以起决定性作用，然而辅助检查不能离开其他临床资料的支持，因为它反映的是局部的、某一层次的变化。有些检验结果并没有特异性，可以是许多疾病的共同表现。此外，辅助检查大多由人工操作，其结果受操作技术、试剂质量、仪器性能等因素的影响，可能有偏差。因此，必须全面分析辅助检查结果。过分依赖与偏信某项辅助检查，往往容易造成误诊。
7.结束语
上述几种临床思维错误，在实际工作中并不一定是孤立地发生。在客观条件和知识面相差不大的情况下，临床思维能力的高低是决定医生医疗水平的关键因素。临床思维的核心是如何认识具体病人身上患的疾病，这是一项辩证法。任何疾病都有现象和本质两个方面。现象是疾病的外部表现，如症状、体征和辅检异常等。疾病的本质是人体脏器和器官发生病变后的病理生理反应，并通过临床现象表现出来。因此疾病的各种症候是医生认识疾病的出发点，透过现象看到事物的本质。在具体实践中，具体病人的病情是客观的，但病人对病情的反映则是主观的，而且医生对病人病情的认识、思维和分析也是一项主观的反应。因此，医生和病人的主客观的认识具有双重性，在对疾病的判断中需要达成统一性。尽量提高每一方面的正确性，才能有利于调动和发挥医生与病人的主观能动性。在临床工作中，资料可能收集不全或因缺乏特异性很强的诊断依据等情况，往往使认识思维不够全面。这就要求临床医生需反复思考，在随诊过程中反复询问病史，观察体征的变化或进行及时有针对性的辅助检查，来不断修正对病人疾病发生发展的认识，同时也验证医生自己的思维是否合乎该病人的实际情况。“赌搏式诊断”是万万不可取的。著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰［3］”。
【参考文献】
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3 张之南， 单渊东。 内科疑难病诊断—协合医生临床思维例释。 北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997， 1-386。
