【概述】

　　黑热病（kala azar）又名内脏利什曼病（visceralleishmaniasis），是由杜氏利什曼原虫（leishmaniadonovania）引起，经白蛉传播的地方性传染病。临床特征为长期不规则发热、消瘦、进行性脾肝肿大和全血细胞减少症等。

　　黑热病曾是严重危害我国人民健康的五大寄生虫病之一，流行于长江以北16个省、市、自治区650余个县的广大农村。建国后，经积极防治，采取控制传染源和消灭传播媒介的综合措施，至1958年本病在广大平原地区已基本消灭，并经长期监测成效大多巩固。近年来仅在西北的荒漠和山丘地区尚有散发病例。从1985年以来病例数有所上升，尤以陇南和川北等山区为著；新疆和内蒙古的某些荒漠地区，本病仍有散在发生。

　　【病因】

　　杜氏利什曼原虫的生活史可分为在人体内和白蛉体内两个阶段：①无鞭毛体，亦称利杜体（LDbody）阶段：见于人体和其他哺乳动物体内。呈椭圆形或圆形，直径约2～4μm，寄生于单核-巨噬细胞内，以二分裂法繁殖；②前鞭毛体阶段：见于白蛉胃内或22～26℃的培养基内，鞭毛自虫体前端伸出体外，其长度与体长相仿，约11～16μm，虫体运动活泼。

　　白蛉叮刺黑热病患者或受染动物时，无鞭毛体可随血液进入蛉胃，48小时后发育为短粗前鞭毛体及梭形前鞭毛体，3天后发育加速并不断以纵二分裂方式繁殖，数量大增，活动力增强，逐渐移向白蛉的前胃、食道和咽喉。第7天前鞭毛体大量集中于白蛉口腔并进入喙部、发育成熟而具有感染力。当白蛉再叮刺人或动物时，前鞭毛体即侵入皮下组织，脱掉鞭毛，身体逐渐变圆、向无鞭毛体转化，并在巨噬细胞内大量繁殖，直至巨噬细胞胀破、原虫逸出、又可被其他巨噬细胞吞噬，原虫在巨噬细胞中不断繁殖，造成单核-巨噬细胞系统的大量增生，从而引起脾、肝等富含巨噬细胞的脏器的显著增大。

　　【流行特征】

　　（一）传染源 病人、病犬以及某些野生动物均可为本病的传染源。

　　（二）传播途径 主要通过白蛉叮刺而传播，偶可经口腔粘膜、破损皮肤、胎盘或输血而传播。经流行病学调查，在我国传播媒介有以下四种白蛉：①中华白蛉，为我国黑热病的主要媒介，分布很广，除新疆、甘肃西南和内蒙古的额济纳旗外均有存在；②长管白蛉：仅见于新疆；③吴氏白蛉：为西北地区荒漠内最常见的蛉种、野生野栖；④亚历山大白蛉：分布于甘肃、新疆吐鲁番的荒漠内。

　　（三）易感人群 人群普遍易感，但易感性随年龄增长而降低，因此年龄愈大，得黑热病的机会愈小。病后免疫力持久。

　　（四）流行情况 我国黑热病大体上可分为三种流行病学类型：

　　1.人源型（平原型） 主要见于平原地区，如苏北、皖北、鲁南、豫东、冀南、陕西关中及南疆喀什三 角洲等，当地黑热病主要在人群中相互传染。患者以年 龄较大的儿童和青少年居多，成人亦不少见，婴儿则很 少感染。有皮肤黑热病发生。犬利什曼病极少见。传播 媒介为家栖型中华白蛉和长管白蛉。

　　2.犬源型（人犬共患型、山丘型） 主要见于丘 陵山区，如甘肃、青海、宁夏、陕北、山西、川北、冀 东北、豫西、辽宁、北京郊县等。病犬为主要传染源。 大多见于10岁以下的儿童。传播媒介为野栖型中华白 蛉。

　　3.自然疫源型（荒漠型） 见于新疆、内蒙古某些荒漠地区。主要是某些野生动物的疾病，在荒漠附近的居民点以及进入这些地区的人群中可发生黑热病。传播媒介为亚历山大白蛉。患者以2岁以内的婴儿为多见，部分成人感染可表现为淋巴结型。

　　【发病机制】

　　原虫在巨噬细胞内大量繁殖，直至细胞不能容纳而破裂，原虫逸出后又侵入其他巨噬细胞再行繁殖，如此循环不已，造成巨噬细胞大量破坏和增生，浆细胞亦大量增生。受累最严重的是富含巨噬细胞的脾、肝、骨髓、淋巴结等。脾脏常显著肿大，脾内小血管阻性充血或梗塞，晚期网状纤维及结缔组织增多，脾质变硬。肝脏大多轻至中度肿大，枯否氏细胞和肝窦内皮细胞充满原虫、窦道常被阻塞，肝细胞萎缩或呈脂肪变性，感染严重者肝功能减损。骨髓造血组织极度增生，脂肪明显减少；单核-巨噬细胞大为增加、内含原虫，浆细胞亦见增多，中性粒细胞、嗜酸粒细胞大为减少，中幼粒细胞则异常增多，有核红细胞增加，巨核细胞数正常，但血小板形成显著减少。淋巴结常轻至中等度肿大，单核-巨噬细胞和浆细胞大量增加，常能找到原虫。在皮肤及皮下组织内可发现感染原虫的巨噬细胞。由于巨噬细胞和浆细胞的大量增生，血浆球蛋白常明显增加，主要为IgG，大多为非特异性抗体，无保护作用。

　　【临床表现】

　　潜伏期长短不一，一般为3～8月（10余天至2年以上）。起病大多徐缓，偶有急起者。主要临床表现为：

　　1.长期发热：热型可拟似伤寒、疟疾、布氏杆菌病、结核病等。约1／3～1／2的病例呈双峰热。全身中毒症状一般不明显，脉搏与体温平行上升。发热一般持续一个月左右消退，间歇数周后体温又上升；如此复发与间歇交替，渐转为长期不规则发热。

　　2.脾、肝和淋巴结肿大 早期脾多已肿大，但不显著。通常于病后3月脾肿可达肋脐线之间，半年后可达脐平，呈中等硬度，表面多光滑，如并发脾梗塞或脾周围炎，可突发左上腹痛伴压痛、晚期可伴脾机能亢进。肝脏和淋巴结常轻、中度肿大，质柔韧。偶有黄疸及腹水。

　　3.其他 晚期患者常有明显贫血和血小板减少，表现为面色苍白、心悸、头晕，以及鼻衄、齿龈出血等。多有营养不良、极度消瘦、皮肤粗糙干燥、毛发稀少、脸部皮肤色素沉着（故有黑热病之称），颜面四肢水肿、腹部膨胀。［医学教育网  搜集整理］

　　特殊临床类型的黑热病：

　　（一）皮肤黑热病 我国较少见。主要分布于平原地区。约半数患者皮肤损害发生于黑热病过程中，同时伴有内脏感染的症状；另有40％患者以往有黑热病史，早经锑剂治疗康复，在多年后发生皮肤损害，即所谓"黑热病后皮肤利什曼疹（post kala-azar leish-manoid）；余10％发生于既无内脏病变又无黑热病史者。皮肤病变可表现为：

　　1.褪色斑 针头至7～8mm大小，偶可融合成片，先见于脸、颈、前臂，可播及全身。

　　2.结节型 黄豆至豌豆大小，可融合成较大肿块，表面皮肤发红，光滑、不痛、不溃破，扪之柔软、压之有弹性，多见于颏、颊、鼻唇、颈等处，胸、背、四肢亦可发生，类似瘤型麻风，但皮肤感觉正常。病变皮肤活检或作刮片检查可找到原虫。近我国克拉玛依地区发现多例原发型皮肤黑热病，其皮肤表现可分为丘疹或斑块、软性结节或脓肿、溃疡及硬性结节4种类型，与以往我国所见百余例皮肤损害绝不发展成为溃疡者有所不同。

　　（二）淋巴结型黑热病 患者均无黑热病史，仅局部淋巴结肿大，大小不一，较表浅，可移动而无压痛，局部皮肤无红肿，嗜酸粒细胞增多为其特征之一。我国新疆、北京、内蒙古等地均有病例报告。患者均系来自非黑热病流行区的成人。

　　【实验检查】

　　（一）血象 患者都有全血细胞减少，随脾肿增大而加重。白细胞一般首先减少，继以血小板和红细胞。白细胞计数一般为1500～3000／mm3，个别可发生粒细胞缺乏症。嗜酸粒细胞减少或消失。淋巴与单核细胞相对增多。红细胞计数一般为300万／mm3左右，血小板常为4～8万／mm3.

　　（三）血清球蛋白试验 血清球蛋白显著增加，白蛋白减少，白、球蛋白比例倒置。血清球蛋白试验（蒸馏水试验、醛凝试验等）于病程3个月后常为阳性。麝香草酚浊度试验和硫酸锌浊度试验早期即可阳性。

　　（三）病原学检查 为确诊的可靠依据。取骨髓或肿大的淋巴结穿刺液作涂片姬氏或瑞氏染色找原虫，以前者的阳性率为高（85％左右）。脾穿刺阳性率可达90％～99％，但出血的危险性较大。原虫数量太少时可作培养（NNN培养基）。皮肤型患者可于皮损处直接涂片或作活检。［医学教  育网 搜集 整理］

　　（四）免疫学检查

　　1.检测循环抗体 一般采取三N培养基内繁殖的利什曼原虫前鞭毛体作为抗原。可用酶联免疫吸附试验（ELISA，消光值0.3以上为阳性）、斑点-ELISA（受检标本呈深蓝色斑点为强阳性）、间接荧光抗体试验（IFAT，1∶40以上为阳性）、间接血凝试验（1∶128以上为阳性）、直接凝集试验（1∶128以上为阳性）、对流免疫电泳等。均具有较高敏感性和特异性，阳性率在96.7％～100％间，对黑热病的诊断有较大应用价值。但有时可出现假阳性，且病人经特效药物治愈后，血内抗体尤其是IgG消失较慢，甚至可长期存在，故一般都不适合于考核疗效之用。

　　2.检测循环抗原 可作单克隆抗体-抗原斑点试验（McAb-AST）：选择硝酸纤维素膜为载体，经ELISA反应系统，观察抗原-抗体反应斑点大小及显色强度，也可经扫描仪测读光密度面积积分、作定量计算，亦可作斑点-ELISA直接法或间接法试验。均具高度敏感性与特异性，适用于对该病的诊断与疗效考核（治愈后一月内转阴）。

　　3.皮内试验 患者治愈后由阴性转阳性，故不适用于临床诊断，在流行病学调查中有一定价值。

　　【诊断说明】

　　诊断依据：

　　1.流行病学资料 在白蛉繁殖季节（5～9月）有流行区居住、被白蛉叮刺史，或输血史。

　　2.临床特点 病程中复发与间歇交替出现，随病期进展出现长期不规则发热、乏力、消瘦、贫血、鼻衄或齿龈出血、脾肝进行性肿大和全血细胞减少症等。

　　3.实验诊断 利什曼原虫的检出是确诊的依据，血清免疫学检查有辅助诊断价值。

　　本病需与伤寒、结核病、疟疾、布氏杆菌病等鉴别。

　　【治疗说明】

　　（一）一般治疗 患者应卧床休息。注意口腔卫生。给予富营养、易消化食物和足够的电解质与水份。贫血者可给以铁剂和叶酸、必要时可输血。并给以多种维生素。脾功能亢进、脾肿巨大者，仅于经杀虫治疗后脾肿未见缩小、脾亢持续者，可考虑切除。

　　（二）病原治疗

　　1.锑剂 五价锑剂、葡萄糖酸锑钠（Sodium sti-bogluconate），仍是治疗黑热病的首选药物，具有疗效迅速显著、疗程短、不良反应少等优点。一般采用6d疗法，总剂量成人90～130mg/kg（50kg为限）、儿童150～200mg/kg，等分6次，日一次静脉缓注或肌注。体质较差者，以上总量等分6次，每周注射2次，3周为一疗程。治疗后3～4d内体温大多降至正常，一般情况好转，脾肿回缩，血象在治疗后半月逐渐回复，一疗程原虫消失率和治愈率在80％～95％之间。副作用轻微，有鼻衄、咳嗽、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，有心脏病及肝功能损害者慎用，粒细胞显著减少者忌用。合用重组IFN-γ可提高本品的疗效。

　　2.非锑剂 对锑剂无效、过敏或并发粒细胞缺乏症者可用戊烷脒（pentamidine），临用时新鲜配制成10％水溶液，剂量为4mg/kg，每日或间日肌注一次，10～15次为一疗程。治愈率约70％左右。副作用有肌注局部硬结和红肿，剂量较大时可引起肾脏和胰腺损害，以及过敏反应如荨麻疹等；静脉注射可引起血压下降、出汗、呼吸急促、心悸、胸闷、眩晕、恶心、呕吐等，可用肾上腺素皮下注射急救。

　　对上述二药均无效者可试用：①两性霉素B：剂量自0.1mg/（kg.d）开始，逐渐递增至0.5mg/kg或1mg/kg，每日或间日1次，溶于5％葡萄糖液中缓慢静滴，总剂量成人为1.5～2.0g.为减轻毒性反应可并用小量肾上腺皮质激素。近有应用脂质体-两性霉素B减轻后者毒性以治疗本病的报道。②别嘌呤醇与酮康唑两者合用（别嘌吟醇300mg/d，酮康唑200mg， 日2次、疗程6周）治疗肾移植患者并发黑热病数例获得成功。

　　（三）治愈标准 ①原虫消失；②临床症状改善：体温回复正常，血象进步，白／球蛋白比例趋于正常，球蛋白试验转为阴性。随访一年以上无复发者可认为治愈。

　　【预后说明】

　　取决于治疗是否及时以及有无并发症，如继发性细菌感染（齿龈溃疡、走马疳、肺炎等）、急性粒细胞缺乏症（中性粒细胞显著减少或完全消失；患者常有高热、咽部溃疡与坏死等）。未经有效治疗的患者病死率可高达95％，多在病后1～2年因继发感染等而死亡。采用特效治疗后病死率已降至1％左右。

　　【预防说明】

　　（一）控制传染源 治疗病人，同时对犬类进行管理，发现病犬应予捕杀。

　　（二）消灭白蛉 对广大平原地区可在白蛉季节用二二三、六六六等滞留喷洒住房及畜舍内外墙壁，对杀灭家栖蛉种效果良好。滞留喷洒对丘陵山区近野栖蛉种效果很差。对荒漠内的野生野栖蛉种，则有赖于开垦种植改造自然环境的方法加以控制。

　　（三）个人防护 在荒漠和山丘地区可用驱避剂防蛉驱蛉。可用细孔蚊帐、纱门纱窗等。