【关键词】  电针； 骨关节炎， 膝； 视觉模拟疼痛量表

　　膝骨关节炎是影响人类健康最常见的关节疾患之一，多发于50岁以上老年人。该病有发病率高、致残率高及难治疗的特点。电针是治疗膝骨关节炎的有效方法，但有镇痛不完全和起效慢的缺点。针药结合是解决针刺镇痛不全，提高临床疗效的有效途径。临床用于膝骨关节炎疼痛的药物很多，但并非都能增强电针的疗效，有的甚至起拮抗作用。本研究在以往实验研究的基础上，采用随机对照方法观察电针与小剂量双氯酚酸结合治疗膝骨关节炎的临床疗效，为临床将电针与该类药物联合运用做出有益探索。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  60例患者随机（抽签法）分为电针加双氯酚酸治疗组和电针对照组。其中电针对照组30例（48膝），男13例（19膝），女17例（29膝）；年龄51～72岁，平均62岁；病程最短5个月，最长4年8个月，平均11个月。电针加双氯酚酸治疗组30例（45膝），男11例（17膝），女19例（28膝）；年龄52～71岁，平均61岁；病程最短4个月，最长4年6个月，平均10个月。两组病例的年龄、病程、性别等差异无统计学意义。

　　1.2  诊断标准  采用1995年美国风湿病学会诊断标准，根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查。临床标准：（1）近1个月大多数时间有膝痛；（2）有骨摩擦音；（3）晨僵≤30 min；（4）年龄≥38岁；（5）骨性膨大。满足（1）+（2）+（3）+（4）或（1）+（2）+（5）或（1）+（4）+（5）者可诊断膝骨性关节炎。临床及放射学标准：（1）近1个月大多数时间有膝痛；（2）X线片示骨赘形成；（3）关节液检查符合骨性关节炎；（4）年龄≥40岁；（5）晨僵≤30 min；（6）有骨摩擦音。满足（1）+（2）或（1）+（3）+（5）+（6）或（1）+（4）+（5）+（6）者可诊断膝骨性关节炎。

　　1.3  纳入标准  （1）成年膝骨关节炎患者，男女不限，年龄45～75岁。（2）一侧膝关节患有骨关节炎，或双侧膝关节均患有骨关节炎，选取骨关节炎症状较重的一侧患病关节作为观察部位。（3）符合上述膝骨关节炎诊断标准者。

　　1.4  排除标准  （1）患者骨性关节炎程度严重，关节间隙明显狭窄，有手术适应征；（2）患者骨性关节炎程度严重，需要抗炎药治疗（必须使用非类固醇抗炎药或激素治疗以控制病情）；（3）伴有其他类型膝关节炎，严重心、肝、肾等器官疾病及糖尿病；（4）严重血象异常；（5）3个月内曾使用激素治疗（不包括短暂局部少量使用激素治疗皮肤疾病）；（6）怀孕及哺乳期妇女；（7）有活动性或复发性溃疡史；（8）对同类药物有过敏史，曾患过敏性疾病或属过敏体质者；（9）对电针过度敏感的患者。

　　1.5  治疗方法

　　1.5.1  电针组  针具选用0.3 mm×40 mm不锈钢毫针（华佗牌）。分如下两组穴位交替使用：（1）鹤顶、犊鼻、足三里；（2）阿是穴、阴陵泉、阳陵泉。患者坐位，膝关节屈曲呈90度，局部穴位消毒后，针刺以上穴位，平补平泻，以得气为度。阿是穴为阳性反应物，多出现于膝关节内侧，股骨内侧髁附近可找到大小不等的条索或结节，针刺以透刺条索或结节为佳。每次选用2对上述穴位，采用G6805II电针治疗仪，用连续波，刺激强度以使患者局部有麻胀感或肌肉产生微小颤动而不感到疼痛为度，留针30 min，1次/d，治疗10次为1个疗程，共治疗2个疗程，2个疗程之间休息5 d.

　　1.5.2  电针加药物组  电针组治疗的基础上联合双氯酚酸钠肠溶片（扶他林）。双氯酚酸钠口服，25 mg/次，2次/d.

　　1.6  观察指标  患者分别于治疗前及疗程结束后运用视觉模拟疼痛量表（visual analogue pain scale， VAPS）、Western Ontario大学和McMaster大学关节炎量表（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index， WOMAC）来评定疗效。VAPS评分采用100 mm的直线，两端分别表示“无痛”（0分）和“想象中剧烈疼痛”（100分）。被测者根据其感受程度，在直线上相应部位作记号，“无痛”端至记号之间的距离即为评分分数。WOMAC量表是目前国际上较通用的评价骨关节炎药物疗效的方法，中华风湿病学会1999年3月25日在北京召开的全国治疗关节炎药物疗效评价标准研讨会第1次会议上也推荐骨关节炎采用WOMAC评价标准。WOMAC骨关节指标分为3部分：（1）疼痛（平地行走，上下楼梯，夜间在床上时，坐或卧位，直立站立）；（2）僵硬（早晨醒来后严重，白天坐、卧或休息后严重）；（3）功能困难（下楼梯，上楼梯，由坐位站起，站立，弯腰，平地行走，进出汽车或上下公交车，购物，穿、脱短袜或长袜，起床，卧床，出入浴盆，坐位，坐上或离开便盆，做沉重家务活，从事轻家务）。

　　1.7  统计学方法  各组数据用x±s表示，采用SPSS 10.0统计软件进行单样本t检验，P<0.05表示有统计学意义。

　　2  结果

　　治疗前电针组和电针加药物组VAPS和WOMAC（疼痛、僵硬、功能和总评分）评分之间的差异无统计学意义。疗程结束后，电针组和电针加药物组的VAPS和WOMAC（疼痛、僵硬、功能和总评分）评分均明显降低，电针加药物组VAPS和WOMAC（疼痛、僵硬、功能和总评分）评分与电针组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1.

　　表1  两组治疗前后各检测指标的比较（略）

　　*P<0.05，与电针组治疗后比较。

　　3  讨论

　　据流行病学调查统计，我国成年膝骨关节炎的患病率为2.2％～9.6％，60岁以上老年人此病的患病率高达49％。该病最终致残率为53％，50岁以上骨关节炎患者的长期致残率仅次于心血管疾病，名列第2，故1999年世界卫生组织将骨关节炎与心血管疾病及癌症列为威胁人类健康的三大杀手。膝骨关节炎属于中医“痹症”范畴。针刺疗法对骨关节炎的作用已被现代多中心随机临床试验研究结果证实，针刺疗法安全有效，而且副作用极小［1，2］。但由于针灸良性调节功能是建立在激发机体生理潜能基础上的，因而这种调节作用具有一定的限度，故在临床治疗过程中存在起效较慢和镇痛不完全等问题。已有研究表明针药结合是解决针刺镇痛不全、提高临床疗效的一个有效途径，但并非所有的药物都能增强针刺镇痛的效果。尽管多数药物与针刺联合应用时表现出协同作用，但也有相当多的药物不能提高针刺镇痛的效果，有些甚至还出现拮抗效应［3，4］。治疗膝骨关节炎疼痛的药物很多，为明确是否治疗膝骨关节炎疼痛的药物与针刺存在协同作用，我们选择了临床常用治疗骨关节炎的非甾体类抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drug， NSAID）进行观察。现代研究表明，NSAID是通过抑制炎症局部和中枢环氧化酶，减少前列腺素的生成，从而减轻炎症反应和疼痛。动物实验研究提示电针在镇痛的同时也能抑制炎症局部及中枢环氧化酶［5，6］，我们部分动物实验的结果亦表明电针与小剂量双氯酚酸（非选择性NSAID）结合运用能显著缩短慢性炎症痛大鼠辐射热缩爪潜伏期，针药结合的效果优于单纯运用针刺或药物。临床运用常规剂量双氯酚酸时，胃肠道等不良反应较大，为明确针刺联合小剂量双氯酚酸的作用，采用随机对照方法，观察电针与小剂量（50 mg/d，常规剂量为100~150 mg/d）双氯酚酸钠肠溶片结合治疗膝骨关节炎的效果。结果提示双氯酚酸是电针治疗的增效剂，电针与小剂量双氯酚酸钠肠溶片结合能起协同作用，从而提高膝骨关节炎的治疗效果。鹤顶、犊鼻、足三里、阴陵泉和阳陵泉是治疗膝骨关节炎的有效穴。笔者在临床治疗中还发现，膝骨关节炎患者在膝关节股骨内侧髁附近，可以找到大小不等的条索或结节（阿是穴），病程较长和症状较重的患者身上更为明显，随着患者症状的减轻，条索或结节会变小、变软，直至消失。阿是穴的运用往往能提高疗效。此外，NSAID有很多种类，双氯酚酸只是其中之一，电针与其他NSAID合用的抗炎镇痛效果、能达到增强电针效果并减少不良反应的NSAID最佳剂量以及最佳穴位组合方法和刺激参数都需要进一步探讨。

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