概述

　　肺癌（lung cancer）也称支气管肺癌，大多数起源于支气管粘膜上皮和肺泡。近50年来，肺癌在全世界的发病率明显上升，据统计，在欧美某些国家和我国北京、上海和天津，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤的首位。患者多数是男性，男女之比为3-5：1，发病年龄多在40岁以上。但近年来，女性的发病率也明显增加。在30年内将成为我国居民的主要死亡原因之一。

　　病因
肺癌的确切病因至今尚欠了解。经过多年的大量调查研究，目前公认下列因素与肺癌的病因有密切关系。

　　（一）吸烟根据各国的大量调查资料都说明肺癌的病因与吸纸烟关系极为密切。肺癌发病率的增长与纸烟销售量增多呈平行关系。纸烟中含有苯并芘等多种致癌物质。实验动物吸入纸烟烟雾或涂抹焦油可诱发呼吸道和皮肤癌肿。有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者高10倍，吸烟量大者发病率更高，比不吸烟者高20倍。本世纪末，西欧国家随着妇女吸烟者日益增多，女性病人肺癌的发病率也明显升高。临床确诊的肺癌病例中，每日吸纸烟20支以上，历时30年以上者，约占80%以上。近20～30年，我国吸烟的情况非常严重，近3亿人口有吸烟习惯。京、津、沪等大城市男性成年人吸烟率近50%，女性近5%，青少年中吸烟者亦为数不少，如不采取必要措施，控制、劝阻吸烟，则今后10～30年我国肺癌发病率必将进一步增长。长期吸烟可引致支气管粘膜上皮细胞增生，磷状上皮生，诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌。无吸烟嗜好者，虽然也可患肺癌，但腺癌较为常见。

　　（二）大气污染工业发达国家肺癌的发病率高，城市比农村高，厂矿区比居住区高，主要原因是由于工业和交通发达地区，石油，煤和内燃机等燃烧后和沥青公路尘埃产生的含有苯并芘致癌烃等有害物质污染大气有关。调查材料说明大气中苯并芘浓度高的地区，肺癌的发病率也增高。大气污染与吸纸烟对肺癌的发病率可能互相促进，起协同作用。

　　（三）职业因素本世纪30年代文献上就有欧洲Schneeberg矿区肺癌发病率高的报道。经过多年的调查研究，目前已公认长期接触铀、镭等放射性物质及其衍化物、致癌性碳氢化合物、砷、铬、镍、铜、锡、铁、煤焦油、沥青、石油、石棉、芥子气等物质，均可诱发肺癌，主要是鳞癌和未分化小细胞癌。

　　（四）肺部慢性疾病如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存。这些病例癌肿的发病率高于正常人。此外肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变，在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生，在此基础上，部分病例可发展成为癌肿。

　　（五）人体内在因素如家族遗传，以及免疫机能降低，代谢活动、内分泌功能失调等也可能对肺癌的发病起一定的促进作用。

　　病理改变
一、按解剖学部位分类
1、中央型肺癌发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型肺癌，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌多见。

　　2、周围型肺癌发生在段支气管以下的癌肿称为周围型肺癌，约占1/4，以腺癌多见。

　　二、按组织病理学分类1998年7月国际肺癌研究协会（IASLC）与世界卫生组织将肺癌的病理类型进行了修订，按细胞类型将肺癌分为9种：鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌、多型性肉瘤样或含肉瘤成分癌、类癌、唾液腺型癌、未分类癌。临床最常见的为下列4种：

　　1、鳞状细胞癌（鳞癌）

　　在肺癌中最常见，约占50%.患者年龄多在50岁以上男性。大多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌。其分化程度不一，生长速度较缓慢，病程较长，对放射和化疗较敏感。通常先经淋巴转移，血行转移较晚发生。

　　2、小细胞癌（未分化小细胞癌）

　　发病率比鳞癌低，发病年龄轻，男性多见。一般起源于较大支气管，大多为中心型肺癌。细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，因而又称燕麦细胞癌。小细胞嗄细胞质内含神经内分泌颗粒。小细胞癌恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。对放射和化疗虽敏感，但在各型肺癌中预后最差。

　　3、腺癌发病年龄较小，女性较多见。多数起源于较小的支气管上皮，多为周围型肺癌。少数起源于大支气管。早期一般无明显临床症状，往往在胸部X 线检查时发现，表现为圆形或椭圆形分叶状肿块。一般生长缓慢，但有时在早期就发生血行转移，淋巴转移发生较晚。

　　细支气管肺泡癌是腺癌的一种，起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮。发病率较低，女性多见，常位于肺野周围部分。一般分化程度高，生长较慢，癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚，但可侵犯胸膜或经支气管播散到其他肺叶。在X线形态上分为结节型和弥漫型。

　　4、大细胞癌此型肺癌甚为少见，约半数起源于大支气管。细胞大，胞浆丰富，胞核形态多样，排列不规则。分化程度较低，擦痕能够在发生脑转移后才被发现。预后很差。

　　此外，少数肺癌病例同时存在不同类型的癌肿组织，如腺癌内有鳞癌组织，鳞癌内有腺癌组织或鳞癌与小细胞癌并存。这一类癌肿称为混合型肺癌。

　　三、转移
1、直接扩散肺癌形成以后，癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长，可造成支气管腔部分或全部阻塞。癌肿可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶。癌肿的中心部分可以坏死液化形成癌性空洞。肺癌侵犯胸膜造成胸膜转移及胸膜腔播散。此外，随着癌肿逐渐增大，还可侵犯胸壁、胸内其他组织和器官。

　　2、淋巴转移是常见的扩散途径。小小百秒度 癌在较早阶段就可发生淋巴转移。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后根据肺癌所在部位，到达肺门或气管隆凸下淋巴结，或侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或上腹部主动脉旁淋巴结转移。

　　3、血行转移血行转移是肺癌的晚期表现。小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更常见。通常癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随着大循环血流而转移到全身各处器官和组织，常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等。

　　临床表现

　　肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小，是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等情况有密切关系。肺癌病例约95%呈现临床症状，但比较轻微，且不典型易被病人和临床医师所忽视。少数病例特别是周围型肺癌在早期可不呈现任何症状，仅在进行肺部X线检查时才被发现。晚期肺癌临床表现多种多样，易与其它疾病相混淆。

　　一、症状
1、早期早期肺癌最常见的症状是癌肿在支气管粘膜下生长引起的刺激性咳嗽，大多为干咳或有少量白色泡沫痰，易被误认为伤风感冒。有吸烟习惯的病人又常有轻微咳嗽，常被忽视，直到咳嗽持续不愈，方才就医检查。另一个常见的早期呼吸道症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝，偶或断续地少量咯血；大量咯血仅见于少数支气管腺瘤病例。癌肿长大造成较大的支气管不同程度的阻塞时，则可呈现胸闷、哮鸣、气促等症状。支气管阻塞并发肺部炎症或巨大癌肿中央部分坏死形成癌性空洞的病例则有发热、痰量增多和粘液脓性痰等症状。轻度胸痛在早期肺癌病例中也相当多见，大多数呈不规则的钝痛，由壁层胸膜和胸壁炎症所引起。
2、持续而剧烈的胸痛则往往提示癌肿已直接蔓延侵入胸膜和胸壁组织，癌病已进入晚期。肺癌从肺部侵及胸内其他组织器官者，可出现下列症状：

　　（1）压迫或侵犯膈神经引起同侧膈肌麻痹，膈肌位置升高，运动消失或出现反常运动，即吸气时膈肌上升，呼气时下降。

　　（2）压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑。

　　（3）压迫或侵及上腔静脉，产生上腔静脉综合征，呈现面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高。

　　（4）癌肿侵入胸膜可引致胸膜腔积液，往往为血性。从胸水沉淀中可能找到癌细胞。大量积液可引致气急和纵隔移位。

　　（5）癌肿侵犯心包，可引起心包积液，积液量多者可呈现心包压塞症状。

　　（6）癌肿或纵隔淋巴结转移可压迫食管引起吞咽困难。

　　（7）上叶尖部肺癌亦称肺上沟癌肿或Pancoast肿癌，生长在此处的肿瘤压迫或侵犯位于胸廓上口的器官组织，如第1肋骨，上胸椎，锁骨下动、静脉，臂丛神经、颈交感神经节等，产生肩、背持续加重的剧烈疼痛，并扩展到上臂和前臂的尺侧。上肢静脉怒张水肿，上肢感觉异常，运动功能障碍，手部肌肉萎缩，同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等颈交感神经综合征。

　　（8）晚期肺癌病例，由于原发和转移病灶引起的疼痛和炎症感染，引致食欲减退、呼吸短促、精神不振、体质消耗等，可呈现消瘦和恶病质。

　　3、未分化小细胞癌和腺癌临床上首先出现由远处转移病灶引起的症状。肺癌发生脑、脊髓转移可出现头痛、呕吐、眩晕、抽搐、神智失常、嗜睡、失明、语言功能障碍、偏瘫等中枢神经系统症状。癌肿转移到骨骼常引致局部剧烈疼痛和压痛，并可发生病理性骨折。肝脏广泛转移者可呈现食欲减退、上腹胀痛、肝肿大、腹水和黄疸。有的病例因颈部淋巴结转移，呈现肿块或转移性皮下结节才就医检查发现肺癌。

　　4、肾上腺转移可呈现Addison病，血浆皮质醇减少或消失，临床上呈现乏力易倦，食欲减退、恶心呕吐、腹泻、皮肤色素增加、腋毛脱落、低血压等症状。少数肺癌病例由于癌肿产生的内分泌物质及其它尚未了解的原因，可在临床上呈现多种非转移性的全身症状，亦称为副癌综合征。这些症状有时在胸部X线检查发现异常之前即已出现，经外科治疗切除肺癌后可以消失。内分泌和代谢异常引起的非转移性全身症状，多见于未分化小细胞癌和支气管类癌病例，由于癌肿产生的内分泌物质所引致，切除癌肿后这些症状多可消失或缓解。分泌异位促肾上腺皮质样激素的肺部癌肿，常为未分化小细胞癌，可引起Cushing综合征。血浆促肾上腺皮质激素和尿17-羟皮质类固醇增高，抗利尿激素分泌过多，可引致血钠增高、血氯降低，临床上出现体内水分增多、食欲不振、恶心、呕吐和乏力、意识障碍、昏迷等症状。

　　5、未分化小细胞癌和支气管类癌的神经分泌颗粒能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、羟色氨酸、缓激肽等血管活性物质，引起面部阵发性皮肤潮红或水肿、肠蠕动增强、腹泻、恶心、呕吐、哮鸣、皮肤瘙痒、感觉异常、心率加速、血压降低等症状。少数鳞状上皮细胞癌可分泌异位甲状旁腺样激素引起甲状旁腺机能亢进、血钙升高、血磷酸盐升高、尿钙增多。临床上呈现乏力、易倦、食欲减退、恶心、呕吐、烦渴、多尿、体重减轻、嗜睡、精神紊乱等症状。未分化大细胞癌可分泌异位促性腺激素，引致男性病人乳腺女性化，常伴有肺原性肥大性骨关节痛和杵状指（趾）。鳞状上皮细胞癌可分泌异位类似胰岛素样物质，产生低血糖。

　　肺源性肥大性骨关节病：肺癌病人呈现肥大性骨关节病者可达10%左右，临床表现为杵状指（趾）、大关节肿痛。X线检查可显示骨衣增生增厚。骨关节临床表现一般出现较早，有时是促使病人就医的第一个症状。较常见于鳞状上皮细胞癌、腺癌或大细胞癌，而未分化小细胞癌则较少见。发病原因尚不了解，可能与内分泌和神经调节机制失常有关。

　　6、神经肌肉病变症状神经肌肉症状在各种副癌综合征中最为常见，可高达15%.其中约有半数病例为小细胞未分化癌，发病原因尚不明确。临床表现有精神失常、神志抑郁或痴呆。小脑退化变性者则呈现共济失调，步履困难。感觉神经受累则出现周围神经感觉异常、腱反射消失、失聪。运动神经受累则呈现肢体近端肌群无力，进行性肌炎和肌肉萎缩等。这些临床表现常在肺癌的早期就出现，有时在肺癌得到明确诊断之前1年即已呈现。

　　7、其它表现肺癌病例可呈现黑色棘皮症、硬皮症及其它皮肤病变。心血管系统可呈现迁移性血栓静脉炎、非细菌性心内膜炎和动脉栓塞。肺癌病例也常呈现贫血、白细胞增多、血小板减少性紫癜及红细胞增多等。

　　二、体征
支气管肺癌在早期没有特殊的体征。癌肿长大引起支气管阻塞后可呈现相应的征象。癌病侵及胸部肺外组织者，可有胸膜腔积液、心包腔积液、膈肌升高、胸壁压痛点、上腔静脉受压迫、声带麻痹等体征。胸外远处转移可涉及身体各个部位，呈现的体征也多种各样。因此对肺癌病人进行体格检查时要全面细致，特别应注意颈部有无肿大淋巴结，肝是否肿大等常见的转移病灶。

　　实验室及其他检查

　　一、胸部X线检查本项检查是发现肺癌的最重要的一种方法。可通过透视，正、侧位胸部X线摄片，发现块影或可疑肿块阴影。进一步选用高电压摄片、体层摄片、电子计算机体层扫描（CT）、磁共振（MRI）、支气管或血管造影等检查，以明确肿块的形态、部位范围、与心脏大血管的关系，了解肺门和纵隔淋巴结的肿大情况和支气管阻塞、变形的程度以及肺部有无转移性病灶，以提供诊断和治疗的依据。肺癌的胸部X线检查表现有如下几种主要形式。

　　（一）中央型肺癌多为一侧肺门类圆性阴影，边缘大多毛糙、有时有分叶表现，或为单侧性不规则的肺门部肿块，癌肿与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成的表现；也可以肺不张或阻塞性肺炎并存，形成所谓“S”型的典型肺癌的X线征象。肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿皆由于癌肿对支气管完全阻塞或部分阻塞引起的间接征象。在体层摄片、支气管造影可见到支气管壁不规则增厚、狭窄、中断或腔内肿物；视支气管阻塞的不同程度可见鼠尾状、杯口状或截平状中断。肿瘤发展至晚期侵犯邻近器官和转移淋巴结肿大，可见有肺门淋巴结肿大，纵隔块状影，气管向健侧移位；隆凸下淋巴结肿大可引起左右主支气管的压迹，气管分叉角度变钝和增宽，以及食管中段局部受压等；压迫膈神经引起膈麻痹，可出现膈高位和矛盾运动；侵犯心包时，可引起心包积液等晚期征象。

　　（二）周围型肺癌早期常呈局限性小斑片状阴影，边缘不清、密度较淡，易误诊为炎症或结核。如动态观察肿块增大呈圆形或类圆形时，密度增高、边缘清楚常呈叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等的毛刺。如癌肿向肺门淋巴结蔓延，可见其间的引流淋巴管增粗呈条索状，亦可引起肺门淋巴结肿大。如发生癌性空洞，其特点为壁膜较厚，多偏心，内壁不规则，凹凸不平，也可伴有液平面，易侵犯胸膜，引起胸腔积液，也易侵犯肋骨，引起骨质破坏。

　　（三）细支气管－肺泡癌有两种类型的表现。结节型与周围型肺癌的圆型病灶不易区别。弥漫型者为两肺大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较深，随病情发展逐渐增多和增大。常伴有增深的网织状阴影。表现颇似血行播散型肺结核。应予鉴别。

　　二、电子计算机体层扫描（CT）

　　CT的优点在于能发现普通X线检查不能显示的解剖结构，特别对于位在心脏后、脊柱旁沟和在肺尖、近膈面下及肋骨头部位极有帮助。CT还可以辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大。如纵隔淋巴结直径大于20mm，肿瘤侵入纵隔脂肪间隙或包绕大血管，则基本不能手术。CT还能显示肿瘤有无直接侵犯邻近器官，CT对病灶大于3mm的多能发现。CT对转移癌的发现率比普通断层高。

　　三、磁共振（magnetic resonance imaging ，MRI）

　　MRI在肺癌的诊断价值基本与CT相似　，在某些方面优于CT.但有些方面又不如CT.如MRI在明确肿瘤与大血管之间关系方面明显优于CT，在发现小病灶（＜5mm）方面又远不如薄层CT.在钙化灶显示方面也很困难，且MRI易受呼吸伪影干扰，一些维持生命的设施如氧气瓶、呼吸机等不能带入磁场。因此，病情危重或严重呼吸困难者，一般不宜选用MRI检查。有心脏起搏器者为绝对禁忌证。因此，MRI只适用于如下几种情况：临床上确诊为肺癌，需进一步了解肿瘤部位、范围，特别是了解肺癌与心脏大血管、支气管胸壁的关系，评估手术切除可能性者；疑为肺癌而胸片及CT均为阴性者；了解肺癌放疗后肿瘤复发与肺纤维化的情况。

　　四、痰脱落细胞检查当怀疑肺癌时，胸部X线检查之后的下一个诊断步骤，为获取组织标本进行组织学检查。痰细胞学检查的阳性率取决于标本是否符合要求、细胞学家的水平高低、肿瘤的类型以及送标本的次数（以3－4次为宜）等因素，非小细胞癌的阳性率较小细胞肺癌的阳性率高，一般在70％－80％左右。

　　五、纤维支气管镜检查（简称纤支镜检）

　　对明确肿瘤的存在和获取组织供组织学诊断均具有重要的意义。对位于近端气道内的肿瘤经纤支镜刷检结合钳夹活检阳性率为90％－93％。对位于远端气道内而不能直接窥视的病变，可在荧光屏透视指导下作纤支镜活检。对于直径小于2cm的肿瘤组织学阳性诊断率为25％，对于较大肿瘤阳性率为65％，也可采用经支气管针刺吸引。对外周病灶可在多面荧光屏透视或胸部计算机体层扫描引导下采用经胸壁穿刺进行吸引。有报道成功率达90％。此外还可以和血卟啉衍化物结合激光或用亚甲蓝支气管内膜染色活检，以提高早期诊断的阳性率。有肺动脉高压、低氧血症伴有二氧化碳潴留和出血体质应列为肺活检禁忌证。

　　六、开胸手术探查若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检均未能确立细胞学诊断，则考虑开胸手术探查，但必须根据病人年龄、肺功能、手术并发症等仔细权衡利弊后决定。

　　七、其他检查癌相关抗原，如癌胚抗原，神经肽类和神经原类等检查对于发现肺癌均缺乏特异性，对判断转移或复发均无肯定的应用价值。