1、桩加强ET牙？

　　相对于活髓牙，ET牙（经根管治疗后的牙）因为牙本质胶原成分的改变，脆性增大容易折裂；而牙体本身的龋坏，创伤更使牙折裂机会加大，因此有医生认为是用根管桩可以加强ET牙。但更多的研究指出桩并不加强ET牙，反而因为牙根预备与牙桩载入，引起牙根折裂。换言之，桩的作用是为了核的固位，为了最终冠修复体的支持。当然，作者认为，要是应用最新的粘结材料与技术，将牙本质、桩、核与最终外修复体安全地粘结在一起，可能加强了ET牙（根），但仅是理论而已。

　　2、何时用桩？

　　两方面考虑ET牙的牙体组织缺损：一是本身牙患或修复造成的，另一是根管预备所致的牙本质减少。应用根管桩，首先要评估余留牙量情况及其对建核的支持与对最终修复体的支持情况，同时要考虑根管治疗是否完善。

　　磨牙：作者认为对于有较多牙体余留的，并且可以利用其宽大髓室腔固位核部分，这类牙可以不做根管桩；如果需要根管桩，应选择粗大且直的牙根，一般下磨牙之远中根与上磨牙之腭根是比较理想的选择牙根；对于应用粗大且直根管（桩）仍不足以固位核，钉道的设计可以增强个固位力。

　　前磨牙：因为本身牙体组织少，并且髓室腔小不足以固位核部分，所以一般需要应用根管桩。但前磨牙应用根管桩必须注意根管解剖情况，除了根管腔逐渐变细且呈弯曲状，许多前磨牙存在牙根的近中或远中向的大幅度弯曲，另外上颌第一前磨牙临床冠常偏向腭方。在作根管预备时，上述情况必须了解以防根管侧穿。

　　前牙：一些研究认为对于牙体很少缺损的ET前牙，根管桩并不需要，这类牙可以用粘结方法修复根管口而完成治疗。对于上前牙，研究者认为根管桩并不降低根折风险，因此对于美容要求的ET前牙，直接树脂贴面应该是较好的方案。对于需要牙冠修复的前牙，由于较多牙体的丧失，根管桩必须应用以防功能性的牙冠折。下前牙牙根近远中径较小，根管桩的牙根预备显得相当困难，需要特殊方法。

　　3、桩的种类

　　主要有两类桩：传统的铸造桩与预成桩。近几十年来，传统的贵金属铸造桩核被应用于ET牙修复，一个6年期的临床回顾研究表明90.6%可获得成功。铸造用贵金属（3或4型）是一较理想的惰性桩核材料，它们的弹性模量（约14.5×106psi）和热膨胀系数（15（C-1）×106）基本匹配牙釉质，且抗压强度足够满足一般咬合力。

　　对于贱金属材料，其最大缺点是硬度太大而易致牙根折。前牙应用贵金属桩核的缺点是难以满足全瓷修复体的美学要求，应用烤瓷桩核是克服其不足的方法之一。

　　应用金属铸造桩核的另一缺点是对技工的依赖，且增加了病人就诊次数。相比而言，预成桩不存在上述缺点，但预成桩从形状、设计、材料上有各种选择。

　　应用光弹应力分析研究桩设计表明，应用粘固的、平行的桩（指没有锥度的）可以减少牙根应力集中但降低了桩固位力。螺纹桩可以增强固位力，但加大了牙根应力集中。对于较短的牙根，为了获得足够固位力，可以考虑应用螺纹桩。Pontius and Hutter认为应用粘结纤维桩可以获得较大固位力，因而可以缩短桩长度。

　　从保存牙体角度出发，使用有锥度的桩是比较理想的，因为按照逐步后退法预备根管已经形成了锥形根管腔。尽管平行桩和螺纹桩增大了桩固位力，但势必加大了牙体的磨除，特别是牙根尖或中部牙本质的过多磨除是极为不利的。

　　预成桩材料

　　预成桩材料有不锈钢、纯钛及钛合金、镀金黄铜、陶瓷、纤维增强聚合体等。理想的桩核材料应有合适的物理性能与牙本质相匹配，比如弹性模量、抗压强度、热膨胀系数；另外需要考虑预成桩是否抗腐蚀，是否容易并且较好地应用合适水门汀粘固于牙根内；这些因素是保证桩核与牙体成为整体的重要因素。目前，纤维桩看起来是最佳选择，但遗憾的是它也并非完美。

　　不锈钢材料预成桩已经应用很长时间了，但须考虑其中的镍成分容易过敏，特别对女性病人。不锈钢和黄铜材料的另一个问题是容易被腐蚀。纯钛材相比其合金材料物理性能如抗压强度和抗张强度较低，但其抗腐蚀性与生物相容性是最佳的。但是，由于纯钛预成桩抗折裂性比不锈钢预成桩差，因而对于需重新治疗的病例更难以拆除。另外，在X线下，因为纯钛的低阻射性，由于牙胶材料的高密度影干扰，桩难以被检测到。陶瓷材料具有优越的生物相容性，较高的抗压强度、抗折性能和美学性能，特别适用于全瓷冠修复；但是，有体外疲劳试验表明桩与牙本质的粘结性较差；作为一种新型材料，有待于长期的临床验证。

　　另一类桩材料是纤维增强聚合体，它们通常由环氧树脂类树脂基质包绕碳纤维或硅纤维而成，这些纤维直径在7-10微米之间，相互纵向编绕成形。体外研究表明，纤维桩物理性能明显低于金属铸造桩核，但铸造桩的高刚性容易将侧向力传导至较小刚性的牙本质，因此容易导致牙根折裂。纤维桩材料弹性模量（1～4×106psi）与牙本质弹性模量（约2×106psi）相近，因此可以大大降低牙根折发生率。对失败病例来讲，纤维桩更能预防牙体组织的折裂。

　　纤维桩由树脂水门汀粘固于牙根并由复合树脂成核，应用扫描电镜等观测纤维桩-树脂-牙本质界面，发现形成了杂化层、树脂钉突层与树枝状层，这很好的验证了纤维桩与牙根的粘结强度。这种较好的粘结强度减少了纤维桩与根部牙本质间的剪应力发生，因此我们可以用尽量短尽量细的纤维桩以避免更多牙本质的去除，从而降低根折发生率。同时这种较好的粘结强度也提示我们桩的形状（并行/锥形），相较于金属桩，对桩固位的影响更低。

　　纤维桩的另一个好处是不含金属，因此不存在致过敏与被腐蚀等问题。对于美观要求较高的全瓷冠/桥修复体，纤维桩是很好的选择。最后，对于根管治疗失败病例来讲，纤维桩是最容易被拆除的材料了。一个1到6 年期的临床报道了应用三种类型纤维桩结合使用粘结材料，仅有3.2%的失败率。另两项长达四年的纤维桩研究表明，其成功率为95%。但如同陶瓷桩，关于纤维桩的更长临床应用，有待深入研究。

　　4、桩的设计

　　除了传统的铸造桩核，在市场上可购得有各种预成桩。从轴向形态看有锥形和并行形的，从表面形状看有光滑的、齿状的或有无排溢沟，从桩栽入方式看有敲入式的和自攻式的。有学者从设计特点出发将桩分成以下三类：a，锥形桩，光滑或有螺纹的，需要应用相应桩预成钻；b，平行桩，表面光滑或有螺纹，需用水门汀粘固于预成腔内；c，平行桩，楔入或拧入锥形预成腔内。

　　从固位效果来看，平行桩优于锥形桩，楔入式桩优于粘入式桩。但从栽入方式看，每种桩均有优缺点。合理的桩应该啮合根管腔牙本质，并将应力传递至更多的牙根组织。不合理的桩既不啮合根管腔牙本质，又不能将应力传递至更多的牙根组织反而局限于很少区域牙根组织。

　　5、根管预备

　　了解根管解剖对根管预备相当重要。比如，临床医生必须意识到根管近远中径与唇颊径不同；同时，我们必须依据牙根锥度、弯根情况、根管弯曲及临床冠角度确定根管桩长度与宽度。Gutmann从解剖学与生物学角度提出了较好的ET牙修复原则。

　　为了节省时间，很多医生喜欢直接机械法预备根管，但这种方式增大了牙根侧穿与根尖密封丧失的危险性。用加热充填器去除牙胶是比较安全的方法，但费时。在机械备根时，较安全的做法是先使用慢速P或G钻，接着再使用相应根管桩预成钻。对于新手，机械预成钻备根前用加热充填器去除牙胶是比较安全的方法。

　　根管桩长度

　　根管桩长度是个值得我们讨论的问题。毫无疑问，桩越长固位效果越好，但增大了牙根折的风险。通常认为，根尖部须保留3～6mm牙胶尖以确保根尖封闭。以下可作为确定桩长度的依据：a，桩长度需等于临床冠高度；b，桩长度需等于1/2～2/3被保留牙根长度；c，桩长度需达有牙槽骨支持牙根之1/2.如前所述，牙根管解剖存在各种差异，临床医生需依据各种差异确定根管桩的设计。

　　根管桩宽度

　　普遍认为，桩宽度对桩固位影响不大。但随着桩宽度的增大，势必加大了根折风险。通常，桩宽度不得大于牙根最窄宽度之1/3，另一方面，我们必须牢记多数牙根并非完全圆形。根管腔周，特别是根尖部相对窄小及容易应力集中区域，牙本质需保留1mm以上。现代根管治疗术中已经对根管壁牙本质作了较大去除，因此修复医生应尽量少预备根管腔以降低牙根折风险。