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感染性心内膜炎标准护理计划

  感染性心内膜炎为微生物(细菌、真菌、链球菌、葡萄球菌)感染心内膜或邻近大动脉内膜伴赘生物形成。主要临床表现为发热、全身不适、乏力,可并发心力衰竭、动脉栓塞、心肌梗死。治疗上应用抗生素,或行人工瓣膜置换(再置)术。

  常见护理问题有:①体温过高;②疼痛;③心输出量减少;④潜在并发症——心力衰竭;⑤潜在并症——栓塞;⑥知识缺乏。

  一、体温过高

  【相关因素】

  感染。

  【主要表现】

  发热(除老年或心、肾衰竭者外)。

  【护理目标】

  体温正常、血培养阴性。

  【护理措施】

  遵医嘱准确、按时给予抗生素。

  采取降温措施:物理降温,必要时使用退热剂。

  监测体温每4h1次。

  发热时遵医嘱抽血作培养。

  保持病房温度适宜,注意保暖。

  卧床休息,采取舒适体位,限制活动量。

  补充水分,鼓励病人多喝温热饮料。

  做好口腔护理。

  饮食上给予营养丰富、富含维生素的食物,鼓励进食。

  【重点评价】

  体温是否降至正常。

  血培养及血常规结果。

  二、疼痛

  【相关因素】

  毒血症、败血症。

  【主要表现】

  头、胸、背、肌肉关节疼痛。

  【护理目标】

  病人诉病痛减轻、次数减少。

  会应用减轻疼痛的技巧。

  生活能自理。

  【护理措施】

  对病人的主诉疼痛给予关心并采取相应措施,避免病人因心理因素而加重痛苦。

  尽可能减少应激因素。

  遵医嘱给予止痛药物,观察疗效和可能出现的副作用。

  如果疼痛部位、性质有改变时及时报告医生。

  遵医嘱应用冷/热敷。

  指导病人使用非药物止痛方法:

  松弛疗法:肌肉松驰,深呼吸。

  分散注意力,如听音乐、读书。

  音乐疗法:每日2次,每次听45min音乐,音乐选择多为通俗舒缓音乐。

  心理调节:大脑放松入静,排除头脑中杂念。

  【重点评价】

  能应用技巧缓解疼痛。

  疼痛的性质、部位、程度。

  三、心输出量减少

  【相关因素】

  心脏瓣膜损伤致关闭不全。

  【主要表现】

  血压低、脉搏细数、精神状态差。

  【护理目标】

  心输出量充足,如血压正常、脉搏有力。

  【护理措施】

  记录出入水量。

  观察病人精神状态、面色、皮肤。

  观察生命体征,有无咳嗽加剧、气急等心衰发作征兆。

  【重点评价】

  血压、脉搏等生命体征。

  皮肤温度、颜色。

  四、潜在并发症——心力衰竭

  【相关因素】

  瓣膜关闭不全所致血流动力变化。

  【主要表现】

  呼吸困难、咳嗽、咯粉红色泡沫痰。

  烦躁不安、面色苍白、紫绀。

  【护理目标】

  不出现心力衰竭。

  心力衰竭得到迅速控制。

  【护理措施】

  采取高枕卧位或半卧减轻心脏前负荷,在急性期限制病人活动,降低氧耗。

  病房温、湿度适宜:温度20-22℃,湿度50%-60%,房内空气清新,利于呼吸。

  观察病人有无发作先兆,如情绪紧张、烦躁、咳嗽、被迫采取半卧位等。

  如果突发心衰,即予端坐位、下肢下垂、湿化氧气吸入,遵医嘱给予扩血管、强心、利尿药物。

  严格控制病人摄钠量以减少钠潴留。

  控制输液速度,记录出入水量。

  【重点评价】

  是否发生心力衰竭。

  心力衰竭是事得以控制。

  潜在并发症——栓塞

  【相关因素】

  心脏赘生物脱落。

  【主要表现】

  脑栓塞:烦躁不安,意识改变。

  肾栓塞:肾区疼痛,尿少或无尿。

  外周栓塞:瘀斑,甲床出血。

  关节栓塞:活动受限,关节触痛。

  肠系膜栓塞:腹部压痛。

  【护理目标】

  病人发生栓塞的危险性降低。

  发生栓塞能及时发现。

  【护理措施】

  观察病情,每班评估有无栓塞症状,如有意识改变、肢端疼痛、尿量减少等症状时及报告。

  栓塞发生于肢端疼痛、尿量减少等症状时及时报告。

  遵医嘱给予抗凝药物。

  【重点评价】

  是否发生栓寒。

  是否及时发现栓塞。

  六、知识缺乏

  【相关因素】

  病情变化大,得不到及时指导。

  知识水平有限,缺乏相关信息。

  【主要表现】

  对病情发展不理解或盲目乐观。

  【护理目标】

  病人能描述心内膜炎的病因、发展、预防。

  【护理措施】

  为病人提供疾病的阅读资料讲解,尤其是心脏瓣膜的解剖生理知识以及菌血症的病因和防治。

  与病人讨论长期用药的必要性和方法。

  宣传如何预防感染,如保暖、口腔卫生、进行口腔科治疗或外科治疗前后预防性应用抗生素等。

  如需外科瓣膜置换术,作好知识宣教。

  【重点评价】

  病人对治疗的了解程度。

  能否挽描述出如何预防感染。

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