作者：屈生池，向俾钱，向勇，石武东
【摘要】 目的 探讨急性化脓性阑尾炎致肠系膜静脉栓塞的诊疗方法。方法 分析我院1982～2004年7例急性化脓性阑尾炎致肠系膜静脉栓塞的诊治方法。结果 阑尾切除并坏死肠管切除，肠管端端吻合5例；1例行电视腹腔镜胆囊切除术（TVLA），抗凝治疗；1例行阑尾切除小肠断端造口术，Ⅱ期肠吻合。吻合瘘1例，死亡1例。结论 重视对急性化脓性阑尾炎致肠系膜静脉栓塞的认识，正确掌握手术方式，做好围手术期的处理是保证治疗成功的重要基础。
【关键词】 化脓性阑尾炎；肠系膜静脉栓塞；外科诊疗
急性化脓性阑尾炎是外科常见的急腹症之一，但致肠系膜静脉栓塞临床较少见，约3/10万，一旦发生，病死率高，因缺乏特异性的诊疗手段，误诊率高，处理方法正确与否，直接关系到病人的预后。我院于1982～2004年共收治急性化脓性阑尾炎致肠系膜静脉栓塞患者7例，现总结资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共7例，男5例，女2例。其中合并盆腔炎者1例；年龄52～74岁，平均63岁。发病时间转移性右下腹疼痛伴全腹疼痛，均有48h，腹痛较剧烈，时间为12～24h，平均18h.本组病例均无腹部手术史，未见明显高凝状态等可疑致病因素。
1.2 病史 全部病例均有典型的转移性右下腹疼痛伴全腹疼痛史，并有阵发性加剧，伴有不同程度的恶心、呕吐，其中1例呕吐呈进行性加重，伴发热，体温38.5℃～39.5℃左右，1例呕吐咖啡色胃内容物，1例便血，7例均有不同程度的腹膜刺激征，腹穿均抽出血性混浊液体，白细胞计数（23～32）×109/L，血小板计数（73～340）×109/L，腹部透视有肠管积气或积液，具有液平，X线提示有肠梗阻，本组病例均有腹痛、腹胀表现。
1.3 诊断 本病临床表现多样化，但所有病人均以腹痛为突出表现，腹痛持续性加剧，呕吐、腹泻、便血，进行性循环衰竭，肠鸣音减弱或消失，有腹膜炎时常被误诊为狭窄性肠梗阻、肠坏死，出血性坏死性胰腺炎，本组病例均为剖腹探查后才明确诊断，术中见肠系膜静脉栓塞部位肠管坏死，栓塞的肠系膜血管呈黑色火柴棒状改变，坏死部位的肠系膜动脉搏动消失，肠系膜高度水肿、增厚，切开肠系膜静脉血管内肉眼可见大量的微小血栓溢出。只要对该病有一定的认识和了解，术中的明确诊断就没有问题，据Harward和Rhee等报道，术前明确诊断CT，三维成像正确率可达90%～100%，彩色B超有助于诊断，有条件的医院可行肠系膜动脉造影，可见肠系膜动脉痉挛，静脉相时可见肠系膜静脉分支不显影，毛细血管影浓度较平常增加，时间长，常规实验室检查对该病诊断帮助不大，C蛋白、S蛋白缺乏，腹部立位X线片主要表现为肠梗阻，可出现“僵袢征（rigid loop sign）”和“假瘤征（pseudotumor sign）”［1］。
1.4 治疗 由于肠系膜静脉血栓形成，诊断十分困难，一旦明确诊断，往往已经发生了肠坏死。因此，虽有转移性右下腹痛，有腹膜刺激征，腹痛进行性加剧者，腹穿液有血性，应行剖腹探查，不能单纯的切除阑尾了事，以防漏诊，造成严重的后果，失去手术时机。一旦确诊应积极支持治疗，抗凝溶栓、扩血管治疗，同时切除坏死肠管或肠外置，若肠管切除不够，肠管仍有坏死现象，一旦出现，应立即手术［2.3］。
1.5 结果 5例患者均行阑尾切除，同时切除坏死肠管，行肠吻合，1例行肠外置，1例行抗凝治疗，术后肠瘘1例，行Ⅱ期手术治愈，1例行肠外置者伴肝硬化死亡，合并切口感染者2例。
2 讨论
2.1 诊断 肠系膜静脉血栓形成诊断非常困难，据报道90%～95%在术中才能确诊，笔者同意这种看法。为了提高对本病的认识，力争早期诊断，对于有肝硬化、门脉高压及化脓性阑尾炎、盆腔炎等病的病人，若腹痛加重，并出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色或有血便，经腹腔穿刺抽出血性混浊液体应高度怀疑本病，严重症状以轻微体征、剧烈腹痛、频繁呕吐且伴有休克，而腹部体征检查有腹软，仅有固定压痛，这些严重的症状与体征形成本病的特征。有条件时，可行血清S蛋白、凝血因子Ⅶ、血小板、红细胞等检查，对诊断有一定的帮助。CT三维成像和彩色B超对早期发现肠系膜静脉栓塞有决定性的意义，虽然操作方便，准确率高，但对临床专业技术要求高，而急诊患者不易常规应用。当今电视腹腔镜显示肠管血运情况和肠系膜栓塞的分布情况具有直观、可靠的诊断价值，对肠系膜静脉栓塞的诊断和治疗具有准确性［4.5］。
2.2 术前准备 为防止中毒性休克的发生和原有有关并存疾病的加重而影响治疗效果，术前除一般准备外，还应注意以下几点：（1）持续有效的胃肠减压，尽可能减轻胃肠道压力，以防止肠管过度扩张而破裂，增加毒素吸收；（2）尽快补充血容量，纠正水电解质及酸碱平衡和休克，尽量改善贫血及低蛋白血症；（3）合理应用抗生素。
2.3 手术方式选择 若有化脓性阑尾炎合并呕吐咖啡色液体、便血者，经腹腔穿刺抽出血性液体时，先行腹腔镜检查。若有肠管坏死，立即中转开腹，切除阑尾及其坏死肠管。我们在手术中判断坏死肠管的方法是：肠系膜根部或腹膜后以0.25%普鲁卡因封闭+温盐水热敷缓解血管痉挛，帮助判断肠管的成活率，若仍不能判断，可先保留此肠管，于12～24h后再次剖腹探查，确诊坏死肠管，在行肠切除、肠吻合的过程中，我们使用肝素盐水反复冲洗系膜残端，以减少血栓形成，笔者采用弯腰灯远距离透光实验，照射肠系膜，可见肠系膜弓的波动情况，肠切除范围为距离坏死肠管两断端约5cm以上，我院曾有1例患者术中行TVLA后，见大网膜栓塞而无开腹手术指征，术后立即用溶栓抗凝治疗，并严密观察病人，其体征逐渐减轻，直至消失后痊愈出院，取得良好效果［6］。
总之，化脓性阑尾炎、盆腔炎、肝硬化等如出现腹痛加剧、腹膜刺激征、腹穿液抽出血性液体时，可考虑肠系膜静脉栓塞，应先用腹腔镜探查，若出现肠管坏死，行开腹肠切除肠吻合，肠系膜根部用0.25%的普鲁卡因封闭，缓解肠系膜血管痉挛，减轻毒素吸收。术后，一定要加用抗凝治疗，二者缺一不可，如果没有抗凝治疗，肠管切除无论如何彻底，都有可能再次出现血栓形成，所以术后一定要结合抗凝治疗，才能提高治愈率，肠管切除不能过多，以免引起短肠综合征。
【参考文献】
1 王强。胃肠外科学新理论、新观点、新技术。北京：人民军医出版社，2001.368-369.
2 Reinus JF，Brande ZJ，Bolcy SJ.ZS chemic diseases of the bowel.Graseroenterol Chin North Am，1990，19：319-343.
3 Stoney RJ，Cunningham CG.Acute mescnteric ischemia.Surgery，1993.114（3）：489-490.
4 王嘉捷，张静菊。急性肠系膜动脉栓塞的诊断和治疗。普外临床，1993.8：153.
5 Oguzkure P，Senocak ME，Ciftci AO，et al.Mesenteric vascular occlusion recultiug iu iutestinal necrosis in children.J Pediau Surg，2000，35（8）：1161-1164.
6 张强。急性肠系膜静脉栓塞的诊断与治疗。中华实用外科杂志，2003.23：200-202.
