【异位妊娠的诊断】

　　输卵管妊娠流产或破裂后。多数有典型的临床表现。根据停经、阴道流血、腹痛、休克等表现可以诊断。如临床表现不典型，则应密切监护病情变化，观察腹痛是否加剧、盆腔包块是否增大、血压及血红蛋白下降情况。从而做出诊断。以下辅助检查有助于明确诊断。

　　1.B型超声检查已成为诊断输卵管妊娠的重要方法之一。输卵管妊娠的典型声像图为：①子宫内不见妊娠囊，内膜增厚；②宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块，有时可见宫旁包块内有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，为输卵管妊娠的直接证据；③直肠子宫陷凹处有积液。文献报道超声检查的正确率为77％～92％，随着彩色超声、三维超声及经阴道超声的应用，诊断准确率将不断提高。

　　2.妊娠试验   测定β-HCG为早期诊断异位妊娠的常用手段。胚胎存活或滋养细胞尚有活力时，β-HCG呈阳性，但异位妊娠时往往低于正常宫内妊娠，血β-HCG的倍增在48小时内亦不足66％。血HCG阴性，也不能完全排除异位妊娠。妊娠[3-HCG阳性时不能确定妊娠在宫内或宫外。疑难病例可用比较敏感的放射免疫法连续测定。

　　3.腹腔穿刺     包括经阴道后穹隆穿刺和经腹壁穿刺，为简单、可靠的方法。内出血时，血液积聚于直肠子宫陷凹，后穹隆穿刺可抽出陈旧性不凝血。如抽出血液较红，放置10分钟内凝固，表明误入血管。当有血肿形成或粘连时，抽不出血液也不能否定异位妊娠的存在。当出血多，移动性浊音阳性时，可直接经下腹壁一侧穿刺。

　　4. 腹腔镜检查　由于腹腔镜可在直视下检查，且有创伤小、术后恢复快的特点，适用于输卵管妊娠未流产或未破裂时的早期确诊及治疗。出血量多或严重休克时不宜作腹腔镜检查。

　　5.子宫内膜病理检查诊断性刮宫见到蜕膜而无绒毛时可排除宫内妊娠；若见绒毛极少，须随访。

　　前二种检查为无创性，患者易接受，后三种检查为微创手术，对于早期输卵管妊娠无症状者、或若宫内妊娠希望保留者，则较难接受。美国妇产科医师协会（ACOG，2004年）根据前二种检查结果判断无症状的早期输卵管妊娠，提出的临床决策（clinicaldecisionmaking）可供参考。

　　（1）血清HCG值≥l500IU／L时。结合阴道B型超声综合结果分析：

　　1）阴道B型超声结果：子宫外见妊娠囊、胚芽或原始心管搏动，可以诊断输卵管妊娠。

　　2）阴道B型超声结果：子宫内未见妊娠囊等、附件处见肿块，可诊断输卵管妊娠；子宫内未见妊娠囊等、附件处无肿块，可考虑二日后重复血清HCG及阴道B型超声检查。若子宫内仍未见妊娠囊，而血清β-HCG值增加或不变，也可考虑输卵管妊娠。

　　（2）血清HCG值<1500IU／L，阴道B型超声未见子宫内与子宫旁妊娠囊等、未见附件肿块，可考虑3日后重复测定血清fl-HCG值及阴道B型超声检查。

　　1）若HCG值未倍增或下降、阴道B型超声仍未见子宫内妊娠囊等，可考虑即使宫内妊娠，也无继续存活可能（如囊胚停止生长、枯萎卵），可按输卵管妊娠处理。

　　2）若β-HCG值倍增，则可等待阴道B型超声检查见子宫内妊娠囊等抑或子宫旁妊娠囊等。

　　【鉴别诊断】

　　1.流产停经后出现少量阴道流血，伴下腹正中阵发性胀痛，有时可见绒毛排出。检查：子宫增大变软，宫口松弛，后穹隆穿刺常为阴性。HCG阳性，B型超声检查官腔内有妊娠囊，或排出组织物见到绒毛。

　　2.黄体破裂无停经史，在黄体期突发下腹一侧剧痛，可伴有肛门坠胀，无阴道流血。检查：子宫正常大小，质地中等，附件一侧压痛，后穹隆穿刺可抽出不凝血，HCG阴性。

　　3.卵巢囊肿蒂扭转常有卵巢囊肿病史，患者突发下腹一侧剧痛，可有恶心呕吐，无阴道流血及肛门坠胀。检查：子宫正常大小，患侧附件扪及触痛明显、张力较大的包块。HCG阴性，B型超声检查可见患侧附件肿块。

　　4.卵巢子宫内膜异位囊肿破裂有子宫内膜异位症病史，表现为突发下腹一侧剧痛，伴肛门坠胀，无阴道流血。检查：下腹压痛及反跳痛，宫骶韧带可扪及触痛结节，患侧附件区压痛，以前发现的包块消失。B型超声检查见后穹隆积液，可穿刺出巧克力样液体。

　　5.急性盆腔炎患者有不洁性生活史，表现为发热，下腹持续性疼痛，自细胞计数明显增高。检查：下腹压痛，有肌紧张及反跳痛，阴道灼热感，宫颈举痛，附件增厚或有包块，后穹隆穿刺可抽出脓液或渗出液。一般无阴道流血，HCG阴性。

　　6.急性阑尾炎无阴道流血。典型表现为转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐、白细胞计数增高。检查：麦氏点压痛、反跳痛明显，盆腔无压痛。HCG阴性。