霍乱(cholera)是由霍乱弧菌引起的急性肠道传染病。临床表现轻重不一,轻者仅有轻度腹泻;重者剧烈吐泻大量米泔水样排泄物,并引起严重脱水、酸硷失衡、周围循环衰竭及急性肾功能衰竭。
霍乱自古以来即在印度恒河三角洲呈地方性流行,1817~1923年百余年间发生过六次世界大流行。于1883年第五次大流行中,koch从埃及患者粪便中首次发现了霍乱弧菌。1905年Cotschlich在埃及西奈半岛EL-Tor检疫站从麦加朝圣者尸体分离出类似霍乱弧菌菌株,命名为EL-Tor弧菌,后将EL-Tor弧菌所致疾病称为副霍乱。由于两种弧菌的形态和血清学特性基本一样,临床表现及防治也完全相同,故1962年5月第十五届世界卫生大会决定将两者所致的疾病统称为霍乱。1820年该病传入我国,解放前每次世界大流行均波及我国,曾引起上百次大小流行,解放后几乎绝迹,但近年与国外交往频繁,极易从国外再度传入。
【病原学】
霍乱弧菌属于弧菌科弧菌属,依其生物学性状可分为古典生物型和埃尔托生物型。菌体短小,稍弯曲,革兰染色阴性,无芽胞和荚膜,长约1.5~2.0μm,宽0.3-0.4μm.菌体尾端有鞭毛,运动极为活泼,在暗视野显微镜下呈流星样一闪而过,粪涂片呈鱼群排列。在硷性(Ph8.0~9.0)蛋白胨培养基上易于生长。
霍乱弧菌具有耐热的菌体(O)抗原和不耐热的鞭毛(H)抗原。根据菌体O抗原的不同可分为至少78个血清群,古典型和埃尔托型均属O-1群霍乱弧菌,国际检疫的传染性病原,以检出O―1群为准。菌体抗原有A、B、C三种成份。A为O―1群的特异抗原;据菌体抗原成份又可分为三种血清型,即稻叶型(Inaba,原型,含AC),小川型(Ogawa,异型,含AB)和彦岛型(Hikojima,中间型,含ABC)。
古典型弧菌在外环境中存活力很有限,但埃尔托型抵抗力较强。一般在未经处理的河水、海水和井水中,埃尔托型可存活1~3周甚至更长时间。两者对热、干燥、直射日光和一般消毒剂都很敏感,加热100℃1~2分钟或日光下暴晒1~2小时即死亡,2%漂白粉、0.25%过氧乙酸溶液和1:500000高锰酸钾数分钟便可将其杀灭。
【流行病学】
(一)传染源患者和带菌者是霍乱的传染源。重症患者吐泻物带菌较多,极易污染环境,是重要传染源。轻型患者和无症状感染者作为传染源的意义更大。近来已有动物(含水生动物)作为传染源的报道,值得重视。
(二)传播途径本病主要通过水、食物、生活密切接触和苍蝇媒介而传播,以经水传播最为重要。患者吐泻物和带菌者粪便污染水源后易引起局部暴发流行。通常先发生于边疆地区、沿海港口、江河沿岸及水网地区,然后再借水路、陆路、空中交通传播。
(三)人群易感性人群普遍易感。新疫区成人发病多,而老疫区儿童发病率高。感染霍乱弧菌后是否发病取决于机体特异和非特异的免疫力,如胃酸的pH、肠道的SIgA以及血清中特异性凝集抗体、杀菌抗体及抗毒素抗体等的杀菌作用。病后可获一定的免疫力。
(四)流行特征
自1817年古典型弧菌引起世界大流行以来,已先后波及一百多个国家和地区。特别是1991年初发生在南美洲的大流行,至今仍未熄灭,仅91年一年全世界已累计发病50余万人,成为世人瞩目的生物公害。
1.地区分布两型弧菌引起的霍乱均有地方性疫源地,印度素有"人类霍乱的故乡"之称,印度尼西亚的苏拉威西岛则是EL―Tor弧菌的疫源地,每次世界大流行都是从上述地区扩散而来。我国是外源性,历次世界大流行均受其害。
2.季节分布我国发病季节一般在5~11月,而流行高峰多在7~10月。
3.流行方式有暴发及迁延散发两种形式,前者常为经水或食物传播引起暴发流行,多见于新疫区,而后者多发生在老疫区。
【发病原理与病理改变】
霍乱弧菌经口进入人体胃部,当胃酸缺乏或被稀释或入侵菌量较多时,弧菌即进入小肠,依其粘附因子(adherencefactor)紧贴于小肠上皮细胞表面,在小肠的硷性环境中大量繁殖,并产生大量的肠毒素,细菌崩解还可释出内毒素。霍乱肠毒素为分子量84kd的蛋白质,由亚单位A和B组成,不耐酸,不耐热。肠毒素借助于亚单位B与细胞膜表面的单涎酸神经节苷脂(GM1,ganglioside)结合,使活性亚单位A进入细胞膜,A单位中具二磷酸腺苷(ADP)―核糖基转移酶活性,刺激ADP―核糖,使其转移到具有控制腺苷环化酶(AC)活性的三磷酸鸟呤核苷(GTP)结合蛋白中,使GTP酶活性受到抑制,GTP不能水解成GDP,使AC活性相对增强,促使细胞内三磷酸腺苷转变为环磷酸腺苷(cAMP)。cAMP浓度的急剧升高,抑制肠粘膜细胞对钠的正常吸收,并刺激隐窝细胞分泌氯化物和水,导致肠腔水份与电解质大量聚集,因而出现剧烈的水样腹泻和呕吐。
大量吐泻引起水和电解质严重丢失是本病的主要病理生理改变。重症患者每日大便排出量可达18000ml,临床上呈现重度脱水、低血容量休克、低钾和代谢性酸中毒,并进而造成急性肾功能衰竭。
本病病理改变不显著,仅见脱水、皮肤干燥、紫绀。皮下组织和肌肉极度干瘪,内脏浆膜呈深红色、无光泽,死后尸体迅速僵硬,肠腔内充满"米泔水"样液体,偶见血水样内容物。胆囊充满粘稠胆汁。心、肝、脾等脏器多见缩小,肾小球及肾间质毛细血管扩张,肾小管浊肿、变性及坏死。
【临床表现】
潜伏期约为1~3天,短者数小时,长者5~6天。典型患者多急骤起病,少数病例病前1~2天有头昏、倦怠、腹胀及轻度腹泻等前驱症状。病程通常分为三期。
(一)泻吐期多数病人无前驱症状,突然发生剧烈腹泻,继之呕吐,少数先吐后泻,多无腹痛,亦无里急后重,少数有轻度腹痛,个别有阵发性腹部绞痛。腹泻每日10余次至数10次,甚至大便从肛门直流而出,难以计数。大便初为黄色稀便,迅速变为"米泔水"样或无色透明水样,少数重症患者可有洗肉水样便。呕吐一般为喷射性、连续性,呕吐物初为胃内食物残渣,继之呈"米泔水"样或清水样。一般无发热,或低热,共持续数小时或1~2天进入脱水期。
(二)脱水期由于剧烈吐泻,病人迅速呈现脱水和周围循环衰竭。轻度脱水仅有皮肤和口舌干燥,眼窝稍陷,神志无改变。重度脱水则出现"霍乱面容",眼眶下陷,两颊深凹,口唇干燥,神志淡漠甚至不清。皮肤皱缩湿冷,弹性消失;手指干瘪似洗衣妇,腹凹陷如舟。当大量钠盐丢失体内硷储备下降时,可引起肌肉痛性痉挛,以腓肠肌、腹直肌最为突出。钾盐大量丧失时主要表现为肌张力减低,反射消失,腹胀臌肠,心律不齐等。脱水严重者有效循环血量不足,脉搏细速或不能触及,血压下降,心音低弱,呼吸浅促,尿量减少或无尿,血尿素氮升高,出现明显尿毒症和酸中毒。[医学教育网搜集整理]
(三)反应恢复期 患者脱水纠正后,大多数症状消失,逐渐恢复正常。约三分之一患者因循环改善残存于肠腔的毒素被吸收,又出现发热反应,体温约38~39℃,持续1~3天自行消退。
整个病程平均3~7天,也有长达10余天者。
根据病情可分为轻、中、重三型(见表)。极少数病人尚未出现吐泻症状即发生循环衰竭而死亡,称为"暴发型"或"干性霍乱"。
表各型霍乱患者的临床表现
临床表现 |
轻型 |
中型 |
重型 |
脱水(体重%) |
5%以下 |
5~10% |
10%以上 |
精神状态 |
尚好 |
呆滞或不安 |
极度烦躁或静卧不动 |
音哑 |
无 |
轻度 |
音哑失声 |
皮肤 |
稍干,弹性略差 |
干燥,乏弹性,易抓起 |
弹性消失,抓起后久不恢复 |
发绀 |
无 |
存在 |
明显 |
口唇 |
稍干 |
干燥 |
极度干裂 |
眼窝、囱门凹陷 |
稍陷 |
明显下陷 |
深凹,目闭不紧,眼窝发青 |
指纹皱缩 |
不皱 |
皱瘪 |
干瘪 |
腓肠肌痉挛 |
无 |
痉挛 |
明显痉挛 |
脉搏 |
正常 |
细速 |
微弱而速或无 |
血压(收缩压) |
正常 |
12.0~9.3kPa |
9.3kPa以下或测不清 |
尿量 |
稍减少 |
很少,500ml以下/24小时 |
少尿或无尿 |
血浆比重 |
1.025~1.030 |
1.030~1.040 |
1.040以上 |