概述

       贫血（anemia）是指外周血液血红蛋白量低于正常值的下限。血红蛋白浓度的降低一般都伴有相应红细胞数量或压积的减少，但也有不一致。个别轻型缺铁性贫血或海洋性（即地中海性）贫血，可仅有血红蛋白减少而红细胞数量和压积都在正常范围内。单位容积血液中血红蛋白量因地区、年龄、性别以及生理性血浆容量的变化而异。婴儿和儿童的血红蛋白量，约比成人低15％。男女之间的差异在青春期后才逐渐明显。妊娠时血容量增加，血红蛋白和红细胞数可因被稀释而相对减少。世界卫生组织（WHO）诊断贫血的血红蛋白标准为（按氰高铁血红蛋白法测定）：成年男性低于13g/dl，成人女性低于12g/dl，孕妇低于11g/dl.据国内各地调查资料表明，沿海和平原地区诊断贫血的血红蛋白标准为：成人男性低于12g/dl，女性低于11g/dl，孕妇低于10g／dl.贫血是一种症状，而不是具体的疾病。各种疾病都可伴有贫血。如果许多原因不同的贫血具有类似的临床表现和血细胞学的特征，则可归纳为一种综合病征，如再生障碍性贫血、缺铁性贫血等。贫血在世界各地属常见病，在发展中国家以及血红蛋白病或葡萄糖6磷酸脱氢酶变异的多民族及地区，贫血问题尤为突出。我国多年来除血红蛋白病曾进行较广泛的流行病调查外，近年又陆续组织协作组调查全国再生障碍性贫血及G6PD缺陷的发病情况。上海市华山医院血液学流行病调查组采用配对人群病例对照研究方法对该市市区成年女性、青少年和老年人群的铁缺乏症危险因素进行研究，详情可参阅各有关贫血节。

　　病因病理

       贫血可按不同的发病机理和细胞形态学的特征进行分类。

　　一、按发病机理可分为造血不良、红细胞过度破坏及急、慢性失血三类。

　　二、按形态学分类则可分为正常红细胞型、大红细胞型、单纯小红细胞型和小红细胞低色素型四类。形态学的分类不是固定不变的，例如再生障碍性贫血多数是正常红细胞型贫血，但偶可呈大红细胞型贫血；溶血性贫血也可呈大红细胞型贫血。贫血的形态学分类虽过于简单，但易于掌握，提供诊断线索，如低色素性贫血多数是缺铁性贫血，大红细胞型贫血很可能是维生素B12或叶酸缺乏引起的。

　　【发病机制】

       骨髓造血活动与造血组织中多能干细胞（称为CFUS）的存在有密切关系。CFU-S具有分化和增殖成各系列祖细胞的功能，并与所处的微环境有密切关系。当某些化学、物理、病毒感染和免疫因素损伤CFU-S和（或）造血微环境，致使CFU-S的分化、增殖发生障碍，导致周围血液全血细胞减少，称为再生障碍性贫血。

　　CFU-S在造血微环境诱导下分化为红系定向祖细胞，后者在红细胞生成素的刺激下分化为各期幼红细胞。红系祖细胞或红细胞生成素的免疫性破坏，均可导致选择性红系细胞生成障碍。贫血严重而白细胞和血小板则大致正常，称为单纯红细胞再生障碍性贫血。

　　自红系祖细胞发育至中幼红细胞，细胞要经过多次分裂增殖，而DNA的合成倍增是细胞分裂期前所必需的。维生素B12和叶酸则是DNA合成的主要辅酶。无论是维生素B12或叶酸的缺乏，或由于其他因素影响DNA合成，都可导致核分裂延迟，甚至停顿；形成核和胞质发育不平衡，核染质疏松，形态巨大而畸形的巨幼红细胞。周围血液可见卵圆形的大红细胞，称为巨幼细胞性贫血。

　　在幼红细胞不断增殖过程中；细胞质也逐渐发育成熟。早在早幼红细胞质内，就开始合成微量血红蛋白，至中幼红细胞阶段，血红蛋白合成达到高峰，一直持续到网织红细胞。血红蛋白合成需要铁。铁来自单核／吞噬细胞系统内的铁蛋白及血浆中的转铁蛋白。铁蛋白分子附于幼红细胞表面，吸入质内，输送到线粒体，和原卟啉合成正铁血红素。珠蛋白是在幼红细胞内核糖体上合成的。正铁血红素与珠蛋白合成了血红蛋白分子。所以任何原因引起的血红蛋白合成障碍，不论是缺铁或铁代谢紊乱（慢性炎症性贫血）、珠蛋白合成障碍（血红蛋白病）以及卟啉代谢紊乱等都可以导致造血不良性贫血，出现大量细胞质不足（小红细胞）及血红蛋白含量减少（低色素）的成熟红细胞，统称为低色素性贫血，其中以缺铁性贫血最常见。

　　骨髓发生纤维化或骨髓被异常细胞所侵犯，可导致骨髓结构和功能的破坏，同时伴有骨髓外（主要在脾或肝脏，也可在淋巴结等）造血灶的建立。临床出现贫血，周围血液出现幼粒和幼红细胞，称为幼粒-幼红细胞贫血或骨髓病性贫血。

　　红细胞的平均寿命约120天。衰老的红细胞被单核／巨噬细胞所吞噬、破坏，尤其是脾脏在破坏红细胞中占重要地位。红细胞的生命期和红细胞膜的结构、酶系统的活力及血红蛋白分子等密切相关。红细胞内在的任何一种缺陷均可导致红细胞寿命缩短，破坏加速；如超过了骨髓代偿性增生的程度，就会引起溶血性贫血。这类贫血绝大多数是遗传性疾病，如遗传性球形细胞增多症等。红细胞本身虽正常，也可因某些外在因素，包括化学、物理、机械、感染、毒素以及免疫等因素影响，导致溶血性贫血，例如自身免疫性溶血性贫血。心脏手术（体外循环）后或人造心脏瓣膜，造成红细胞的机械性损伤，引起溶血，血中可见红细胞畸形和碎片。肿大的脾脏也可阻滞和吞噬红细胞。红细胞外在因素所致的溶血性贫血均系获得性疾病。

　　不论急性或慢性出血都是临床上引起贫血的最常见原因。慢性失血性贫血实质上就是缺铁性贫血。

　　贫血的发病机理往往是综合性的，例如淋巴瘤不仅侵犯骨髓造血组织引起骨髓病性贫血，也可同时导致自身免疫性溶血性贫血。同一类型贫血也可有不同发病机理并存，如巨幼细胞性贫血既有DNA合成障碍，又有红细胞破坏过多和髓内溶血等因素。

　　【病理改变】

       贫血病理生理学基础是血红蛋白减少，血液携氧能力减低，全身组织和器官发生缺氧变化等。首先体内相应的代偿机制发挥作用，例如脉率变快，心搏出量增加，呼吸加速，红细胞生成素提高以及血红蛋白与氧亲和力降低等。有些脏器（如肾脏等）则发生血管收缩，使更多血液流向缺氧较为敏感的器官如脑、心脏等。这些代偿作用，加上氧供不足，引起一系列临床表现。红细胞内合成更多的2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG），后者与脱氧血红蛋白的β链相结合，以降低血红蛋白对氧的亲和力。血红蛋白氧解离曲线右移，使组织获得更多的氧。轻、中度贫血患者持续一定时期后，可由于这种代偿机制而不表现明显的缺氧症状。

　　临床表现贫血症状的有无及轻重，除原发疾病的性质外，主要决定于贫血的程度及其发生的速度，同时也与病人年龄、有无其他心肺疾病以及心血管系统的代偿能力有关。贫血发生缓慢，无心肺疾病基础，代偿机制可充分发挥，即使血红蛋白低达8g/dl，可无症状；有时低至6g/dl以下，才引起病人注意。反之，如急性溶血，虽然贫血不很严重，由于发生较速，不及代偿，症状却很显著。儿童及年轻患者，由于其心血管系统代偿功能良好，往往较年老患者容易耐受贫血的影响。

　　（一）一般表现皮内毛细血管缺血所致皮肤粘膜苍白是贫血最常见的客观体征。但影响皮肤颜色的因素很多，除血红蛋白量外，还和皮内毛细血管分布和舒缩程度、皮肤色素和皮下组织含水量多寡有关。因此单凭皮肤颜色判断贫血程度，常有偏差。一般以观察指甲、手掌皮肤皱纹处以及口唇粘膜和睑结膜等较为可靠。疲倦、乏力、头晕耳鸣、记忆力衰退、思想不集中等都是贫血早期和常见的症状，可能由于神经系统及肌肉缺氧所致。贫血严重时可有低热和基础代谢率增高。

　　（二）呼吸系统稍事活动或情绪激动即有气急。由于血红蛋白量的减少，活动增加必然引起血氧含量进一步降低和二氧化碳含量增高，反射性地刺激呼吸中枢，发生呼吸急促。

　　（三）循环系统轻度贫血时，循环系统变化不大。中度贫血患者常表现为窦性心动过速、心搏亢进、脉搏充实、脉压增宽、循环时间加速及心输出量增多等。肺动脉瓣或心尖区可听到中等响度的吹风样收缩期杂音，其产生原因与血循环加速、血粘度以及缺氧后心肌张力降低有关。当心脏扩大时，杂音还可因二尖瓣和三尖瓣相对性关闭不全所致。当血红蛋白量低于6g/dl，约30％患者可有心电图改变，表现为低电压、ST段压低、T波平坦倒置，严重者甚至可有QT时间延长、心 房颤动等。发生心律失常，要考虑是否合并有其他心脏疾患。严重贫血（血红蛋白低于3g/dl以下）或贫血进展较速的病例，可有明显的全心扩大；以后由于心肌营养障碍，无法代偿日益增加的高输出量状态，最终导致充血性心力衰竭。当贫血被纠正后，上述心脏病变可获得一定程度的恢复。重度贫血患者，即使无充血性心力衰竭，但由于血清白蛋白减少、毛细血管通透性增加以及肾血流量减少，引起水、钠潴留，可发生浮肿。

　　（四）消化系统贫血影响消化系统功能和消化酶的分泌，出现食欲不振、恶心、呕吐、腹胀，甚至腹泻。部分病人有明显舌炎。消化系统表现，除因贫血缺氧外，还与原发疾病有关。

　　（五）泌尿生殖系统贫血时，肾血管收缩和肾脏缺氧，可导致肾功能变化。早期有多尿，尿比重降低及血尿素氮增多。贫血严重时可出现蛋白尿。月经失调（闭经）和性欲减退也颇常见。

　　除贫血的共同临床表现外，各种类型贫血的特殊表现，分别在各论中阐述。

　　检查检验

       实验室检查既是确立贫血的可靠方法，又是明确其类型的重要步骤。兹将贫血的常规实验室检查项目简述如下。各类贫血的特殊检查安排在各论中讨论。

　　（一）红细胞指数根据血红蛋白量、红细胞数和红细胞压积测定可计算以下各项指数，有助于贫血的形态学分类；这是贫血最基本的实验室检查。临床实践中也有以红细胞计数除以血红蛋白量（正常为3），可粗略分辨正常或低色素型贫血，但计算红细胞指数可提供更精确数据。血红蛋白测定是确立贫血最可靠指标，但方法必须正确。国际上已将氰高铁血红蛋白法作为标准测定方法。红细胞压积主张用毛细血管法，离心力应为14500g，误差较小；也可从自动血细胞计数器上测知，正确性较好。

　　（二）周围血液涂片检查周围血涂片检查，对贫血的诊断具有重要价值，它不仅有助于贫血的形态学分类，而且又能从中发现异形红细胞。红细胞有大小不均，小型红细胞增多，且中央苍白区扩大，可诊断低色素性贫血。球形红细胞增多，见于遗传性球形细胞增多症。靶形红细胞常见于海洋性贫血。各种异形红细胞，如梨形、哑铃形、三角形，甚至红细胞碎片，则提示微血管病性溶血性贫血的可能性。泪滴状红细胞可见于骨髓纤维化。

　　（三）网织红细胞计数网织红细胞计数可以帮助了解幼红细胞的增生程度；在溶血性贫血时增多而在再生障碍性贫血显著减少。由于网织红细胞的百分数和红细胞总数有关，必须计算网织红细胞的绝对值网织红细胞（％）×红细胞数／mm3正常值为10024000～84000／mm3），才能判断幼红细胞增生情况。如果骨髓幼红细胞增生而网织红细胞绝对数不增加，提示幼红细胞有无效性生成，即髓内溶血。

　　（四）骨髓象检查根据骨髓增生与否，可将贫血分为增生性和增生不良性贫血两大类。除再生障碍性贫血外，其它贫血都有程度不一的幼红细胞增生象。巨幼红细胞增生的骨髓象有特异性诊断意义。

　　诊断鉴别

       贫血的诊断步骤可分为三：

　　①第一步是询问病史，从病人诉说中可获得贫血病因的线索。病史询问中尤应重视化学物接触史、慢性疾病史、失血史、饮食和营养以及家族遗传史等。

　　②第二步是全面的体格检查，以衡量贫血对机体影响和寻找与病因有关征象。检查时除一般贫血征象外，应注意出血倾向、以及肝脾和淋巴结肿大。

　　③第三步是实验室检查，为贫血建立量的概念，并进一步确立贫血的性质。周围血片和骨髓涂片检查可提供基本资料。其它特殊检查（如血清铁蛋白、维生素B12、叶酸、红细胞生成素测定，抗人球蛋白试验等）用以证实从病史及体征中所获得的初步结论。对一些不明性质贫血也可先从形态分类分析起，从而考虑到发病机制，然后通过特殊检查，确定临床类型。例如小红细胞低色素性贫血，提示血红蛋白合成减少，可进一步做血清铁和铁蛋白等加以证实；如铁贮存并不缺乏，提示为非缺铁性低色素性贫血，包括海洋性贫血，则应做血红蛋白电泳和碱变性试验。

　　治疗

       1．首先应强调病因治疗。尽速纠正出血原因，才能彻底治愈出血性贫血。诊断为药物性贫血，应立即停药并绝对避免再次用药，则为最有效的措施。

　　2．缺乏造血要素的贫血，如缺铁性贫血和营养性巨幼细胞性贫血等，应积极补充造血要素，如铁剂、维生素B12或叶酸等，可获得良好效果。

　　3．刺激红细胞生成的药物，临床已肯定的有红细胞生成素、司坦唑（康力龙）、安雄、达那唑、丙酸睾酮等。红细胞生成素是一种糖蛋白，起源于肾脏，对红细胞系列的增殖、成熟与释放有重要调节作用，临床用以治疗慢性肾功能衰竭有显著疗效。该激素对慢性感染、恶性肿瘤及某些结缔组织病所致贫血也有一定效果。司坦唑和睾酮对部分慢性再生障碍性贫血可起到缓解作用。

　　4．免疫抑制剂肾上腺皮质激素或达那唑用于自身免疫性溶血性贫血，即刻疗效较好。重型再生障碍性贫血（再障）预后凶险，二年内生存率仅20％，认为是T细胞介导的干细胞免疫抑制。近年应用抗胸腺（淋巴）细胞球蛋白注射，近半数有效，预后大见改善。与骨髓移植相比，近期疗效相仿，但危险性小；缺点是治愈率低，易复发。通过对T细胞抑制作用，环孢菌素A也用于治疗再障，初步观察疗效与抗胸腺（淋巴）细胞球蛋白相接近。

　　5．异基因骨髓移植对重型再障的疗效已经公认，有效率达57．4％，较长期生存率为40％～50％。西雅图移植中心报告有效率已达75％，中数生存期超过5年，为当前治疗重型再障最理想方法。异基因骨髓移植也已试用于先天性再障（Faconi 贫血）、海洋性贫血及阵发性睡眠性血红蛋白尿，确切疗效有待进一步总结。

　　6．脾切除后可减少红细胞的破坏场所，用以治疗脾功能亢进所致的贫血和遗传性球形细胞增多症，有显著疗效，常为首选治疗措施。温抗体型自身免疫性溶血性贫血用肾上腺皮质激素无效者，也可作脾切除术。

　　7．急性大量失血引起的贫血必须输血，因为此时急需补充血容量。输血也可适用于难治性贫血，如再生障碍性贫血的治疗等，但仅能取得暂时疗效。输血可引起各种不良反应，并有传播病毒性肝炎的危险，过多的输血又可发生含铁血黄素沉着症，所以输血治疗必须严格掌握指证。缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血和某些溶血性贫血，经过适当治疗，血红蛋白都能逐渐恢复，除非贫血极为严重或急需在短期内施行手术者，一般都不需输血。有些溶血性贫血，例如自身免疫性溶血性贫血或阵发性睡眠性血红蛋白尿，输血反可能加剧溶血反应，必须提高警惕。

　　8．一般慢性贫血，若代偿好，症状不多，仍可参加轻劳动。但当血红蛋白下降较速，贫血明显（一般低于8g/dl），有症状或伴出血倾向者，应予适当休息。