诊断
诊断包括三个方面：①确诊 NS；②确认病因：必须首先除外继发性病因和遗传性疾病 ， 才能诊断为原发性 NS； 最好能进行肾活检，作出诊断；③判定有无并发症。
鉴别诊断
Ⅰ型和Ⅱ型原发性肾病综合征鉴别诊断要点：Ⅰ型：无持续性高血压、离心尿红细胞＜10个／HP、无贫血、无持续性肾功能异常、蛋白尿常为高度选择性、尿FDP及C3测定值在正常范围。Ⅱ型：常伴有高血压、离心尿红细胞＞10个／HP、及肾功能异常，肾病综合征的表现可以不典型。尿FDP及C3测定值往往超过正常，蛋白尿为非选择性。选择性蛋白尿的检查方法，一般是选择一分子量较大（如IgG或IgM）及分子量较小（如转铁蛋白）测定其肾清除率，然后计算其比值，此比值即为选择性指数，如IgG清除率／转铁蛋白清除率＜0.1为高度选择性。0.1-0.2为中度，＞0.2为低度选择性，中度和低度选择性均为非选择性。因测定选择性指数较麻烦，目前多以测定尿C3而代之。
需进行鉴别诊断的继发性 NS 病因主要包括以下疾病 ：
一、过敏性紫癫肾炎好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑粪，多在皮彦出现后 1-4 周左右出现血尿和 （ 或 ） 蛋白尿，典型皮彦有助于鉴别诊断。
二、系统性红斑狼疮好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断。
三、乙型肝炎病毒 （HBV） 相关性肾炎多见于儿童及青少年，以蛋白尿或 NS 为主要临床表现，常见的病理类型为膜性肾病 ， 其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎等。国内依据以下三点进行诊断：①血清 HBV 抗原阳性；②患肾小球肾炎，并可除外狼疮肾炎等继发性肾小球肾炎：③肾活检切片中找到 HBV 抗原。我国为乙型病毒性肝炎高发区，对有乙型病毒性肝炎的患者，儿童及青少年蛋白尿或 NS 患者，尤其为膜性肾病者，应认真排除之。
四、糖尿病肾病好发于中老年，NS 常见于病程 10 年以上的糖尿病患者。早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS.糖尿病病史及特征性眼底改有助于鉴别诊断。
五、肾淀粉样变性好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。 原发性淀粉 样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌 ）、 皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大 ，常呈 NS. 肾淀粉样变性常需肾活检确诊。
六、骨髓瘤性肾病好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临 床表现，如骨痛、血清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳有 M蛋白及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆 细胞异常增生 （ 占有核细胞的 15% 以上 ），并伴有质的改变。多发性骨髓瘤累及肾小球时可 出现 NS.上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。
并发症
（1） 感染：
由于大量免疫球蛋白自尿中丢失，血浆蛋白降低，影响抗体形成。肾上腺皮质激素及细胞毒药物的应用，使病人全身抵抗力下降，极易发生感染，如皮肤感染、原发性腹膜炎、呼吸道感染、泌尿系感染，甚至诱发败血症。
（2） 血栓形成：
肾病综合征患者容易发生血栓，尤其是膜性肾病发生率可达25%～40%.形成血栓的原因有水肿、病人活动少、静脉淤滞、高血脂、血液浓缩使粘滞度增加、纤维蛋白原含量过高及Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子增加和使用肾上腺皮质激素而血液易发生高凝状态等。
（3） 急性肾功能衰竭：
肾病综合征患者因大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症，体内常处在低血容量及高凝状态；呕吐、腹泻、使用抗高血压药及利尿剂大量利尿时，都可使肾脏血灌注量骤然减少，进而使肾小球滤过率降低，导致急性肾功能衰竭。此外，肾病综合征时肾间质水肿，蛋白浓缩形成管型堵塞肾小管等因素，也可诱发急性肾功能衰竭。
⑷蛋白质及脂肪代谢紊乱 ：
长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染；金属结合蛋白丢失可使微量元素（ 铁、铜、锌等）缺乏；内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱（如低T3综合征等）；药物结合白减少可能影响某些药物的药力学（使血浆游离药物浓度增加、排泄加速），影响药物治疗效果。高脂血症增加血液粘稠度，进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管一间质病变的发生，促进肾病变的慢性进展。
治疗
一、一般治疗凡有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。给予正常量 0.8-1.0g/（kg ？ d） 的优质蛋白（ 富含必需氨基酸的动物蛋白 ） 饮食。热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于 126-147kJ（30-35kcal）. 尽管患者丢失大量尿蛋白，但由于高蛋白饮食增加肾小球高滤过，可加重蛋白尿并促进肾病变进展，故目前一般不再主张应用。 水肿时应低盐（<3g/d） 饮食。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（ 动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸 （ 如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（ 如燕麦、 米糠及豆类）的饮食。
二、对症治疗（ 一 ） 利尿消肿1. 噻嗪类利尿药主要作用于髓拌升支厚壁段和远曲小管前段，通过抑制纳和氯的重吸收，增加钾的排泄顶利尿。常用氢氯噻嗪25mg，每日 3 次口服。长期服用应防止低伸、低钠血症。
2. 潴钾利尿药主要作用于远曲小管后段，排纳、排氯，但潴钾，适用于低饵血症的患者。单独使用时利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿药合用。常用氨苯蝶啶 50mg，每日 3次，或醛固酮拮抗剂螺内酯 20mg，每日 3 次。长期服用需防止高锦血症，对肾功能不全患者应慎用。
3. 袢利尿药主要作用于髓袢升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力的抑制作用。常用呋塞米（速尿）20-120mg/d，或布美他尼（丁尿胶）1-5mg/d（同等剂量时作用较味塞米强40倍），分次口服或静脉注射。在渗透性利尿应用后随即给药效更好。应用袢利尿药时需谨防低纳血症及低钾、低氯血症性碱中毒的发生。
4. 渗透性利尿药通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水分回吸收入血。此外，它们又经过肾小球滤过 ， 造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。常用不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐） 或淀粉代血浆 （706 代血浆 ）（ 分子量均为2.5万-4.5万，250-50Oml 静脉点滴，隔日 1 次。随后加用祥利尿药可增强利尿效果。但对少尿（尿量 ＜ 400ml/d＝ 的患者应慎用此类药物 ， 因其易与肾小管分泌的 Tarnm-Horsfall 蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型，阻塞肾小管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“ 渗透性肾病 ” ，导致急性肾衰竭。
5. 提高血浆胶体渗透压血浆或血浆白蛋白等静脉输注均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿 ， 如接着用呋塞米120mg 加于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注，有时能获得良好的利尿效果。但由于输入的蛋白均将于24-48小时内由尿中排出 ，可引起肾小球高滤过及肾小管高代谢造成肾小球脏层上皮细胞及肾小管上皮细胞损伤、促进肾间质纤维化，轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损害肾功能。故应严格掌握适应证，对严重低白蛋白血症、高度浮肿而又少尿 （ 尿量 <40Oml/d） 的 NS 患者，在必需利尿的情况下方可考虑使用，但也要避免过频过多。对伴有心脏病的患者应慎用此法利尿，以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭。
对 NS 患者利尿治疗的原则是不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。
（ 二 ） 减少尿蛋白持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管一间质损伤、促进肾小球硬化 ， 是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功 能的恶化。
ACEI 及其它降血压药物，如ACEI（ 如贝那普利 10-20mg， 每日 1 次；或卡托普 利每次 12.5-50mg ， 每日3次 ）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 （ 如氯沙坦 50-l00mg， 每日 1次）、 长效二氢吡啶脱类钙拮抗药（如氨氯地平5mg， 每日1次 ） 等，均可通过其有效的控制高血 压作用而示出能不同程度地减少尿蛋白。
此外，ACEI 通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，可有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也具有相似的作用。
三、主要治疗 —— 抑制免疫与炎症反应（ 一 ） 糖皮质激素 （ 简称激素 ）
可能是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则和方案一般是：①起始足量：常用药物为泼尼松 1mg/（kg ？ d）， 口服8周，必要时可延长至12周；②缓慢减药：足量治疗后每1-2周减原用量的10%， 当减至 20mg/d 左右时症状易反复， 应更加缓慢减量 ； ③长期维持：最后以最小有效剂量 （lOmg/d） 再维持半年左右。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的不良反应。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙（ 等剂量 ） 口服或静脉滴注。
根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“ 激素敏感型 ”（用药8-12 周内NS缓解 ） 、“ 激素依赖型 ”（ 激素减药到一定程度即复发 ）和 “激素抵抗型 ” （ 激素治疗无效 ）三类， 其各自的进一步治疗有所区别。
长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等不良反应， 少数病例还可 能 发生股骨头元菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。
（ 二 ） 细胞毒药物这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型” 的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌 . 一般不作为首选或单独治疗用药。
1. 环磷酰胺是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。应用剂量为每日每公斤体重 2mg， 分 l-2次口服； 或 20Omg， 隔日静脉注射。累积量达6-8g 后停药。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制 （尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胧炎。
2. 氮芥为最早用于治疗NS的药物，治疗效果较佳。但因较强的局部组织剌激作用，严重的胃肠道反应和甚强的骨髓抑制作用，目前临床上应用较少。在其他细胞毒药物无效时，仍应推荐使用。此药多在睡前从静脉点滴的三通头中推注，给药前可先用镇静止吐药，如异丙嗪； 注毕续滴 5% 葡萄糖 100-20Oml 冲洗血管以防静脉炎。一般常由 1mg 开始，隔日注射一次，每次加量1mg， 至 5mg后每周注射2次，累积量达每公斤体重1.5-2.Omg（ 约 80- l00mg） 后停药。
3. 其他苯丁酸氮芥2mg， 每日3次口服，共服用3个月，毒性较氮芥小，疗效亦较差。此外，硫 唑嘌呤亦有使用报道，但疗效也较弱。
（ 三 ） 环抱素能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞 已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS.常用量为每日每公斤体重5mg， 分两次口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100-200ng/ml.服药2-3个月后缓慢减量，共服半年左右。不良反应有肝、肾毒性，并可致高血压、高尿酸血症、多毛及牙跟增生等。该药价格较时昂贵，有上述不良反应及停药后易复发，使其广泛应用受到限制。
（四） 麦考 酚 吗乙 酯 （mycophenolate mofetil，MMF）
在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄嘌岭单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。常用量为1.5-2g/d， 分 1-2 次口服，共用3-6月，减量维持半年。已广泛用于肾移植后排异反应，不良反应相对小。近年一些报道表明，该药对部分难治性NS有效，尽管尚缺乏大宗病例的前瞻对照研究结果，但已受到重视。
应用激素及细胞毒药物治疗NS可有多种方案，原则上应以增强疗效的同时最大限度地减 少不良反应为宜。对于是否应用激素治疗、疗程长短以及应否使用细胞毒药物等应结合患者的肾小球病病理类型、年龄、肾功能和有否相对禁忌证等情况而有所区别。目前国际上重视根据 循证医学 （evidence-based medicine） 的研究结果，即通过多中心的大宗病例的前瞻对照性研究明 确某种治疗的有效性和合理性，但是这些临床观察证据绝大部分来自西方国家的研究，以此为原则治疗我国的患者还需进行科学地总结分析，不应生搬硬套，但可以从中借鉴并结合我们自己的经验进一步实践。
针对不同的病理类型，循证医学目前提出的相应治疗方案为 ：
1. 微小病变型肾病常对激素治疗敏感，初治者可单用激素治疗。因感染、劳累而短期复发者去除诱因后不缓解可再使用激素，疗效差或反复发作者应并用细胞毒药物，力争达到完全缓解。
2. 膜性肾病对于本病的治疗目前有较大的争议，根据循证医学已有以下共识 ①单用激素无效，必需激素联合烷化剂（常用环磷酸胶、苯丁酸氮芥）。效果不佳的患者可试用小剂量环孢素，一般用药应在半年以上；也可与激素联合应用。②早期膜性肾病疗效相对较好；若肾功能严重恶化，血肌酐>354 μ mol/L 或肾活检示有严重间质纤维化者则不应给予上述治疗；③激素联合 烷化剂治疗的对象主要为有病变进展高危因素的患者，如严重、持续性NS，肾功能恶化和肾小管间质较重的可逆性病变等，应给予治疗。反之，则提议可先密切观察6个月，控制血压和用ACEI降尿蛋白，病情无好转再接受激素联合烧化剂治疗。另外，膜性肾病易发生血栓 、栓塞并发症， 应予以积极防治。
3. 局灶性节段性肾小球硬化既往认为本病治疗效果不好，循证医学表明部分患者 （30-50%） 激素治疗有效，但显效较慢 ， 建议足量激素治疗 [1mg/（kg-d）] 应延长至 3- 4 个月；上述足量激素用至6个月后元效，才能称之为激素抵抗。激素效果不佳者可试用环孢素。
4. 系膜毛细血管性肾小球肾炎本病疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化。对于成年患者，目前没有激素和细胞药物治疗有效的证据。临床研究仅发现口服 6-12 月的阿司匹林 （325mg/d） 和（或）双嘧达莫 （50-10Omg， 每日3次）可以减少尿蛋白，但对延缓肾功能恶化无作用。
四、中医药治疗单纯中医、中药治疗 NS 疗效出现较缓慢 ， 一般主张与激素及细胞毒药物联合应用 .（ 一 ） 辨证施治 NS患者多被辩证为脾肾两虚，可给予健脾补肾利水的方剂（如真武汤）治疗。
（ 二 ） 拮抗激素及细胞毒药物不良反应久用大剂量激素常出现阴虚内热或湿热，给予滋阴降火或清热桂湿的方剂，可减轻激素不良反应；激素减量过程中辅以中药温补脾肾方剂，常可减少病情反跳、巩固疗效；应用细胞毒药物时配合补益脾肾及调理脾胃的中药，可减轻胃肠道反映及骨髓抑制的不良反应。 （ 三 ） 雷公藤总苷每次2Omg， 每日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素应用。国内研究显示该药具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性。主要不良反应为性腺抑制、肝功能损害及外周血白细胞减少等，及时停药后可恢复。本药不良反应较大 ， 甚至可引起急性肾衰竭，用时要小心监护。
五、防治并发症NS 的并发症是影响患者长期预后的重要因素，应积极防治。
（ 一 ） 感染通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，不但达不到预防的目的，反而能诱发真菌二重感染。免疫增强剂（ 如胸腺肽 、转移因子及左旋咪唑等） 能否预防感染尚不完全肯定。一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。严重感染难控制时应考虑减少或停用激素，但需视患者的具体情况决定。 （ 二 ） 血栓及栓塞并发症一般认为，当血浆白蛋白浓度低于20g/L时，提示存在高凝状态，即应开始预防性抗凝治疗。可给予肝素纳 1875-375OU 皮下注射，每6小时1次（或可选用低分子肝素）， 维持凝血时间于正常一倍；也可服用华法林或其它香豆素类药物，维持凝血酶原时间于正常水平的一倍。抗凝的同时可辅以抗血小板药，如双嘧达莫300-400mg/g，分3-4次服，或阿司匹林40-300mg/d口服。对已发生血栓、栓塞者应尽早（6小时内效果最佳，但3天内仍可望有效 ） 给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。
（ 三 ） 急性肾衰竭NS 并发急性肾衰竭如处理不当可危及生命，若及时给予正确处理，大多数患者可望恢复。可采取以下措施：①袢利尿药：对祥利尿药仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型；②血液透析：利尿无效，并已达到透析指征者，应予血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿；③原发病治疗：因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治疗；④碱化尿液：可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。
（ 四 ） 蛋白质及脂肪代谢紊乱在 NS 缓解前常难以完全纠正代谢紊乱，但应调整饮食中蛋白和脂肪的量和结构 （ 如前所述 ）， 力争将代谢紊乱的影响减少到最低限度。目前，不少药物可用于治疗蛋白质及脂肪代谢紊乱。如ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂均可减少尿 蛋白；有研究提示，中药黄芪 （30-60g/d 煎服 ） 可促进肝白蛋白合成，并可能兼有减轻高脂血症的作用。降脂药物可选择降胆固醇为主的 羟甲基戊二酸单酰辅酶 A（HMG-CoA） 还原随抑制剂，如洛伐他汀（lovaMatin）等；或降甘油三酯 为主的氯贝丁酯类，如非诺贝特（fenol1 brate） 等。NS缓解后高脂血症可自然缓解，则无需再继续药物治疗。
