严重心率失常-护士考试精华：

一、概述：

心律失常是指心跳的速率和节律发生改变。严重心律失常是指由于心律失常而引起的严重血流动力学改变，并威胁病人的生命。常见的严重心律失常包括：快速型心律失常中的阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速、心室颤动、快速心房颤动、心房扑动等；缓慢型心律失常中的严重窦性心动过缓、高度窦房阻滞、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞及完全性房室传导阻滞等。

二、病情评估：

快速型心律失常可使心脏病的病人发生心绞痛、心力衰竭、肺水肿、休克。缓慢型心律失常可发生阿-斯综合征，引起晕厥或抽搐。

1.主要症状：

（1）头昏、乏力。

（2）心悸、胸闷、晕厥，甚至抽搐、昏迷等。

2.体征：

（1）听诊：（率律音）

①心率加快或减慢；

②心律不齐；

③心音有杂音或奔马律。

（2）血压改变：快速性心律失常会引起血压下降。

（3）心电图改变：因心律失常的类型不同，12导联心电图检查了解心电图各波的形态、节律、频率与P-R间期等，以及P波与QRS的关系。

（4）有室早的Q-T间期延长综合征，易演变为室性心动过速或心室颤动，AMI早期出现严重的室早往往是心室颤动的先兆。

三、急救护理：

1.吸氧保持呼吸道通畅，持续鼻导管或面罩吸氧，开始流量为4～6L/min，稳定后改3～4L/min.观察氧疗情况，根据病情变化进行调节和记录。

2.立即开通静脉通道，确保静脉通道通畅，给予静脉套管针留置，滴速＜40滴/分。

3.绝对卧床休息，去除诱发因素，保持病室安静。床边备除颤仪、起搏器、吸引器等抢救仪器和抢救药品，以备急用。

4.床边全导联心电图监护记录。严密观察并记录动态心电监测变化，如心率、心律、血压、SPO2变化及ST段改变，T波有无异常或出现Q波等，并做好电复律准备。

5.根据医嘱正确及时使用不同的抗心律失常药物。熟练掌握常用抗心律失常药的浓度、剂量、用法，及药物的作用和副作用。

6.药物的观察：

（1）利多卡因过量会出现反应迟钝、烦躁等意识改变、抽搐以及心跳变慢等。

（2）可达龙会引起血管扩张、血压下降，应注意血压波动、Q-T间期延长。

（3）使用硫酸镁、苯妥英钠时，应注意监测呼吸、血压、心率的变化。

7.临床评估：

（1）严密观察生命体征及意识情况，注意病人的症状持续时间和频繁程度，有无改善。如有意识丧失、心搏呼吸停止，应立即进行CPR.

（2）心电监护：严密观察并记录动态心电监测变化，如心率、心律、血压变化及ST段改变，并做好电复律准备。

（3）动态观察血气分析、电解质、心肌酶谱。

8.做好心理护理，消除紧张、恐惧心理，避免情绪激动。

9.并发症的观察与预防：

（1）病人出现夜间阵发性呼吸困难或突发气促、发绀、心尖部奔马律等，常为心力衰竭的早期表现。

（2）若患者出现血压下降、脉率增快、面色苍白、尿量减少（＜20ml/h＝等，应警惕心源性休克的发生。

四、特殊心率失常的急救措施：

（一）室性心动过速、心室扑动和心室颤动的急救措施：

1.电复律：

当心室颤动、心室扑动或室性心动过速伴有低血压、休克、急性心肌梗死、心力衰竭和脑血流灌注不足时，应迅速电复律。

2.药物治疗：

（1）胺碘酮（可达龙）：对于顽固性心室颤动、室性心动过速连续三次电击无效可优选胺碘酮。

（2）利多卡因：首次1～1.5mg/kg静推，无效可重复给药50～75mg，继而1～3mg/kg，微泵静脉维持，总极量为3mg/kg.

（3）普鲁卡因胺：利多卡因无效可考虑使用，静注20～30mg/min，直至转为窦性心律，总极量为17mg/kg，或以1.0g溶于5%葡萄糖溶液250ml中滴注，2～4ml/min，总量不超过1.0g.

（4）苯妥英钠：适用于洋地黄中毒引起的室性心动过速，以125～250mg稀释于20ml生理盐水缓慢静注。

（5）硫酸镁：适用于急性心肌梗死或高血压患者的尖端扭转型室性心动过速。以25%硫酸镁10ml用生理盐水稀释至40ml，静脉缓慢注射。

（6）其他抗心律失常药物：慢心律、心律平（普鲁帕酮）、溴苄铵等。

3.起搏治疗：室性心动过速如发生在心动过缓的基础上，如病窦综合征、完全性房室传导阻滞等，经安装起搏器起搏后可不再发作。

4.手术治疗：常规药物治疗无效者可考虑手术治疗，手术方式有心内膜心室切开术、心内膜切除术。

（二）心动过速的急救措施：

1.如心室率大于150次/分，准备立即电复律，如心室率小于150次/分，常不予立即电复律。

2.心房颤动或心房扑动：心室率较快。

（1）可静脉推注西地兰0.4mg，必要时1小时后可重复推注0.2～0.4mg，以减慢心室率。

（2）胺碘酮和奎尼丁口服。

（3）β受体阻滞剂如心得安或异搏定5mg静推，或普鲁卡因胺30mg/min静推。

（4）电复律：如心室率极快、药物治疗无效、循环不稳定、血压降低、出现重要器官低灌注状态时，可用胸外同步直流电击复律。

3.阵发性室上性心动过速：

（1）刺激迷走神经：

①屏气法：深吸一口气后屏气，再竭力作呼气动作，直至不能坚持屏气为止。

②呕吐：用压舌板刺激患者咽喉部诱发呕吐。

③压迫颈动脉窦：病人仰卧，头后仰，偏向按压对侧，用手指在颈部与甲状软骨上缘同水平扪得搏动最明显处，用手指向颈椎压迫，不能两侧同时按，每次不超过5～10秒。

④压迫眼球：病人仰卧，以手指压迫一侧或两侧眼球约10秒，避免用力过猛，以免引起视网膜剥离，青光眼或高度近视者禁用。

（2）药物治疗：

①心律平（普鲁帕酮）：适用于预激综合征伴室上性心动过速。

②可达龙（胺碘酮）：以150mg加入生理盐水中缓慢静脉推注。对潜在的病窦综合征患者宜慎用。

③异博定（维拉帕米）：以5mg加入生理盐水20ml中缓慢静脉推注，应注意心率与血压。伴预激综合征者禁用。

④西地兰：适用于室上性心动过速伴心衰患者。以0.4mg加入生理盐水20ml中缓慢静脉推注医|学教育网整理。伴预激综合征者禁用。

⑤腺苷：6mg快速静注，若无效1～2分钟后再静脉注射12mg，一次注射量不宜超过20mg，以免诱发阿-斯综合征。病窦综合征患者禁用，冠心病及老年人慎用。

（3）使用药物转律时必须心电监护，边推注药物边观察，转律成功立即停止推注，以免引起窦性停止或房室传导阻滞；无心电监护条件时，应边听心音边推注药物。

（4）使用心律平（普鲁帕酮）、异搏定、ATP及西地兰时，如一次转律不成功须多次用药时，应注意防止过量，对于老年人和长期服用此类药物者，应提醒医生酌情减量，对病态窦房结综合征者禁用，以防引起心搏骤停。

（三）心动过缓的急救措施：

1.严重的窦性心动过缓主要治疗基本病变，如果心室率低于45次／分并有头晕甚至晕厥时，可酌情给予阿托品0.3mg口服，每日3次，或肌注阿托品0.5～1.0mg，必要时可直接静脉推注。异丙肾上腺素口服10mg，每日3次，如伴低血压者可口服麻黄素25mg，每日3次。若药物治疗无效仍有晕厥反复发作，必要时可安置人工心脏起搏器。

2.Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞或Ⅲ度房室传导阻滞，应给予药物治疗。

（1）阿托品0.5～2mg静推注射，适用于房室结阻滞的病人。

（2）异丙肾上腺素1～4μg/min静脉注射，用法：1mg加入5%葡萄糖液或生理盐水500ml中缓慢静滴，滴速随心率调节；或1mg加49ml生理盐水微泵注射，3ml/h开始根据心率调节，控制心率在60～70次/分。对于心肌梗死的病人，异丙肾上腺素应慎用，可能会导致心律失常。

（3）对症状明显、心室率减慢者，应及时给予临时性起搏和永久性起搏治疗。

（4）阿-斯综合征时立即CPR，行紧急导管起搏术。