病情观察和危重病人的抢救-护士资格考试指导：

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病情观察和危重病人的支持性护理：

（一）病情观察：

1.一般情况。

2.生命体征：动态观察生命体征，及时发现并处理其异常改变，对危重病人的护理具有重要意义。

3.意识状态：意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状态。意识正常的病人，其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常，对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。根据其轻重程度可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，也可出现谵妄。谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢的急性失调状态。

4.瞳孔：瞳孔变化是颅脑疾病、药物中毒、昏迷等许多疾病病情变化的重要指征。瞳孔的观察应注意其形状、大小、对称性及对光反应等方面。

5.自理能力：自理能力是指病人进行自我照顾的能力。通过观察病人的活动能力、活动耐力、有无医疗限制以及对日常生活料理的能力，如进食、如厕、清洁、上下床、穿衣等，可了解病人的自理程度，确定需要帮助的等级。

6.心理状态：危重病人由于病情危重、采取多种急救措施等，常会产生多种心理反应。护士可通过病人的语言表达、面部表情、情绪状态、饮食及睡眠等方面的变化，了解病人的心理活动。危重病人常见的心理反应包括：紧张、焦虑、悲伤、抑郁、恐惧、猜疑、绝望等。

7.治疗后反应的观察：

（1）药物治疗后反应的观察

（2）特殊治疗后的反应

（二）危重病人的支持性护理：

1.密切观察生命体征

2.保持呼吸道通畅

3.确保安全

4.加强临床护理

5.补充营养和水分

6.维持排泄功能

7.保持引流管通畅

8.心理护理

抢救室的管理与抢救设备：

（一）抢救室的管理。

（二）抢救室的设备：

1.抢救床

2.抢救车

（1）急救药品

1）中枢兴奋药：尼克刹米（可拉名）、山梗菜碱（洛贝林）等。

2）升压药：盐酸肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺等。

3）抗高血压药：硝普钠、肼屈嗪、硫酸镁注射液等。

4）抗心力衰竭药：毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K等。

5）抗心律失常药：利多卡因、维拉帕米、胺碘酮等。

6）血管扩张药：甲磺酸酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠、氨茶碱等。

7）止血药：卡巴克洛、酚磺乙胺（止血敏）、维生素K1、氨甲苯酸、鱼精蛋白、垂体后叶素等。

8）镇痛镇静药：哌替啶、苯巴比妥钠、氯丙嗪、吗啡等。

9）解毒药：阿托品、碘解磷定、氯解磷定、亚甲蓝、二巯丙醇、硫代硫酸钠等。

10）抗过敏药：异丙嗪、苯海拉明、氯苯那敏、阿司咪唑等。

11）抗惊厥药：地西泮（安定）、异戊巴比妥钠、苯巴比妥钠、硫喷妥钠、硫酸镁注射液等。

12）脱水利尿剂：20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米、利尿酸钠等。

13）碱性药：5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠。

14）激素类药：氢化可的松、地塞米松、可的松等。

15）其他：0.9%氯化钠溶液、各种浓度的葡萄糖、低分子右旋糖酐、10%葡萄糖酸钙、羧甲淀粉、氯化钾、氯化钙等。

（2）一般用物：包括治疗盘、血压计、听诊器、开口器、压舌板、舌钳、各种规格的注射器和输液器、无菌敷料、无菌棉签、无菌治疗巾、无菌橡胶手套、无菌刀和剪、各种型号的引流管及引流瓶、吸氧管、吸痰管，以及手电筒、止血带、绷带、夹板、宽胶布、玻璃接管、喉镜、火柴、酒精灯、应急灯、多头电插销座、输液架等。

（3）各种无菌急救包：包括：静脉切开包、气管插管包、气管切开包、导尿包、开胸包、各种穿刺包等。

3.急救器械应备有：吸氧设备（氧气筒给氧或中心给氧系统）、电动吸引器（或中央吸引装置）、电除颤器、心脏起搏器、呼吸机、简易呼吸器、心电图机、心电监护仪、电动洗胃机等。

吸氧法：

（一）缺氧程度的判断和吸氧适应证：

1.缺氧程度的判断

2.吸氧适应证血气分析检查是用氧的客观指标，动脉血氧分压（Pa02）正常值为10.6～13.3kPa，当病人Pa02低于6.6kPa时，应给予吸氧。

（1）呼吸系统疾患：如哮喘、支气管肺炎、气胸、肺气肿、肺不张等。

（2）心功能不全：如心力衰竭，可使肺部充血而导致呼吸困难。

（3）各种中毒引起的呼吸困难：如一氧化碳中毒、巴比妥类药物中毒等，使氧不能由毛细血管渗入组织而产生缺氧。

（4）昏迷病人：如脑血管意外或颅脑损伤所致昏迷病人，使中枢受抑制而引起缺氧。

（5）其他：如某些外科手术后病人，大出血休克病人，分娩产程过长或胎心音异常等。

（二）氧气筒和氧气表的装置：

1.氧气筒柱形无缝钢筒，可耐高压达14.71MPa，容纳氧约6000L.

2.氧气表由以下几部分组成。

3.装表法氧气筒在存放时，应将氧气表装上，以备急用。

（三）吸氧法：

1.鼻导管法

2.鼻塞法可避免鼻导管对黏膜的刺激，病人感觉舒适，使用方便，两侧鼻孔还可交替使用，适用于长期吸氧的病人。

3.面罩法会影响病人饮水、进食、服药、谈话等活动，且翻身易移位。适用于张口呼吸及病情较重的病人。

4.漏斗法使用简单，无刺激，但耗氧量大，适用于婴幼儿或气管切开的病人。

5.头罩法简便、无刺激，能根据病情调节氧浓度，长时间吸氧也不会发生氧中毒，透明的头罩便于观察病情，适用于患儿吸氧。

6.氧气枕法适用于家庭氧疗、抢救危重病人或转移病人途中。

7.氧气管道化装置（中心供氧装置）医院的氧气可集中由供应站供给，设管道通至各病区、门诊、急诊室等。供应站设有总开关进行管理，各用氧单位配有流量表，连接即可使用。

8.注意事项

（四）氧气吸入的浓度及公式换算法。

吸痰法：

（一）目的：

将呼吸道分泌物或误吸的呕吐物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、呼吸困难、发绀，甚至窒息。适用于危重、年老、昏迷、麻醉后未清醒者。病人因咳嗽无力、咳嗽反射迟钝或会厌功能不全，导致不能将痰液咳出，或将呕吐物误吸。

（二）方法：

1.电动吸引器吸痰法

2.注射器吸痰法在紧急、无吸引器的情况下，可用50～1OOml注射器，连接吸痰导管，抽吸出痰液或呕吐物。

3.中心吸引装置吸痰法该装置将吸引管道连接到各病床单位，使用时插上吸痰装置，连接吸痰导管，打开吸引开关，调节合适大小的负压，试吸通畅后即可进行抽吸，使用非常方便。

（三）注意事项：

1.密切观察病情，观察病人呼吸道是否通畅，以及面色、生命体征的变化等，如发现病人排痰不畅或喉头有痰鸣音，应及时吸痰。

2.如为昏迷病人，可用压舌板或开口器先将口启开，再进行吸痰；如为气管插管或气管切开病人，需经气管插管或套管内吸痰，应严格无菌操作；如经口腔吸痰有困难，可由鼻腔插入吸痰。

3.吸痰管的选择应粗细适宜，不可过粗，特别是为小儿吸痰。

4.吸痰时负压调节应适宜，插管过程中，不可打开负压，且动作应轻柔，以免损伤呼吸道黏膜。

5.吸痰前后，应增加氧气的吸入，且每次吸痰时间应小于15秒，以免因吸痰造成病人缺氧。

6.严格执行无菌操作，吸痰所用物品应每天更换1～2次，吸痰导管应每次更换，并作好口腔护理。

7.如病人痰液黏稠，可协助病人变换体位，配合叩击、雾化吸入等方法，通过振动、稀释痰液，使之易于吸出。

8.储液瓶内的吸出液应及时倾倒，一般不应超过瓶的2/3，以免痰液吸入损坏机器。

洗胃法：

（一）目的：

1.解毒清除胃内毒物或刺激物，以避免毒物吸收，也可利用不同灌洗液通过中和解毒。清除胃内毒物需尽早进行，6小时内洗胃效果最好。

2.减轻胃黏膜水肿幽门梗阻的病人，饭后常有滞留现象，通过洗胃，可将胃内滞留食物洗出，以减少对胃黏膜的刺激，从而减轻胃黏膜水肿及炎症。

3.为某些手术或检查作准备如胃肠道手术前。

（二）方法：

洗胃前应评估病人的病情、生命体征、意识状态、口鼻腔黏膜的情况；中毒病人应评估中毒的时间、途径，所服毒物的种类、浓度、剂量等；病人的心理反应、合作程度。

根据评估的结果及洗胃的目的，确定洗胃的方法。洗胃法分为两种，即口服催吐法和胃管洗胃法。胃管洗胃法又包括四种：漏斗胃管洗胃法、电动吸引器洗胃法、注洗器洗胃法、自动洗胃机洗胃法。

1.口服催吐法指病人口服洗胃溶液，再自动呕出的方法。适用于清醒、能主动配合的病人。

2.漏斗胃管洗胃法是将漏斗胃管经鼻腔或口腔插入胃内，利用虹吸原理，将洗胃溶液灌入胃内，再吸引出来的方法。

3.电动吸引器洗胃法是利用负压吸引原理，用电动吸引器连接胃管吸出胃内容物的洗胃方法。此法能迅速而有效地清除胃内毒物，较节省人力，且能准确计算灌洗液量，适用于抢救急性中毒。

4.注洗器洗胃法是将胃管经鼻腔插入胃内，用注洗器吸出胃内容物的洗胃方法。适用于幽门梗阻、胃手术前病人的洗胃。

5.自动洗胃机洗胃法

（三）注意事项。

人工呼吸器使用法：

（一）简易呼吸器：

在未进行气管插管建立紧急人工气道之前，或呼吸机突然发生故障时使用。简易呼吸器是最简单的借助器械加压的人工呼吸装置，可以辅助病人自主呼吸，是急救必备的设备之一。

常用于各种原因导致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救。

1.目的

（1）维持和增加机体通气量。

（2）纠正威胁生命的低氧血症。

2.结构简易呼吸器由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩、衔接管组成。

3.操作方法

（二）人工呼吸机：

人工呼吸机常用于各种病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救，及手术麻醉期间的呼吸管理。

1.人工呼吸机的工作原理

2.人工呼吸机的类型人工呼吸机的种类繁多，不同种类和型号的人工呼吸机安装使用方法不同，但一般可分为以下三大类：

（1）定压型

（2）定容型

（3）混合型

3.操作方法

4.注意事项

（1）密切观察病情变化

（2）观察呼吸机工作情况：检查呼吸机各管路连接是否紧密，有无脱落，有无漏气，各参数是否符合病人需要。

（3）保持呼吸道通畅：充分湿化吸入的气体，防止呼吸道干燥、分泌物黏稠堵塞；鼓励病人咳嗽、深呼吸，协助危重病人及时翻身、拍背医|学教育网整理，促进痰液的排出；必要时吸痰。

（4）定期监测病人血气分析及电解质的变化。

（5）预防和控制感染：每日更换呼吸机各管道，更换螺纹管、呼吸机接口、雾化器等，并用消毒液浸泡消毒；病室空气用紫外线照射1～2次/天，15～30分钟/次；病室的地面、病床、床旁桌等，用消毒液擦拭，2次/天。

（6）作好生活护理：病人生活不能自理，护士应帮助病人作好口腔护理、皮肤护理、眼睛护理，保证安全，加强营养及水分的摄入，必要时采用鼻饲或静脉营养。