为方便大家复习口腔执业医师《口腔颌面外科学》相关考点，医学教育网编辑将整理的“口腔颌面外科病史记录知识点1：入院病史”具体内容分享如下：

入院病史记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。通常由一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查（全身检查与专科检查）、实验室与影像学检查、诊断、治疗计划、小结和签名等部分构成。可分为一般入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。

入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

1.入院病史一般项目：包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻状况、职业、入院日期、门急诊诊断、居住地址和电话、工作单位与电话。病史采集日期、时间、供史者（可靠程度），入院诊断，病史记录，小儿患者应写明父母姓名、职业、工作单位及电话。

2.病史撰写要求

（1）主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（2）现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（3）既往史：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（4）个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

（5）婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

（6）家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

3.体格检查：所有患者均应做全面系统的体格检查。可分为全身检查和专科检查两部分。

（1）全身检查：除一般项目（包括营养发育状态、体位、神志、体重、血压等）和胸（心、肺）、腹（肝、脾）、四肢、脊柱、神经系统等须按常规进行外，应着重检查和记录与口腔颌面外科疾病有关的内容，突出专科特点，有的放矢。

1）皮肤：躯体皮肤常是口腔颌面部皮肤移植的供皮区，因此，应着重检查记录供皮区的色泽；质地以及估计可用量等。

2）淋巴结：面颈部淋巴结应列入专科检查范围。如疑为淋巴造血系统病变（如恶性淋巴瘤）时，应对全身各组淋巴结（如腋下、腹股沟等）作详细检查记录。

3）头部：口腔颌面部损伤、肿瘤或类肿瘤疾病（如骨纤维异常增殖症、浆细胞肉瘤、朗格汉斯组织细胞增生症等）患者，头部检查应较详尽。先天性畸形患者，应注意记录囟门闭合情况以及有无其他头颅畸形。

4）五官：眼、耳、鼻、咽喉与口腔颌面外科关系甚为密切，有时可成为专科检查内容的一部分。

（2）专科检查：内容与门诊检查基本相同，但要更为详尽，必要时应以图示意。以图示意时，要注意准确性（病变所在位置等）及科学性（各种解剖比例等）。

4.实验室检查和特殊检查 入院前所作的与本次疾病相关的主要化验检查、影像学检查或其他特殊检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果或所作检查（如在其他医疗机构进行检查，应写明该机构名称及检查号）。

5.小结：将病史、体格检查、专科检查、实验室检查和特殊检查等主要资料归纳摘录，提出诊断依据。

6.讨论：就患者及其家属提供的资料和各种检查结果，作诊断和鉴别诊断的讨论。通过综合分析和推理，判断哪些疾病比较接近患者的实际情况，最后按最可能、可能、不太可能疾病的顺序，分别以充分的论据阐明诊断的理由。

7.初步诊断：经治医师根据患者入院时的病史、临床表现、体格检查和辅助检查，综合分析；作出初步诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例，应列出可能性较大的诊断。要求诊断用语规范。

8.治疗计划：按顺序提示必要的检查和治疗措施，如需手术者，应初步确定手术方法，估计手术次数及效果等。

9.签名：书写入院记录的医师签名。

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