济南考点2020年口腔助理业医师综合考试人员健康管理信息采集表下载

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考试人员健康管理信息采集表

情形姓名	健康排查（流行病学史筛查）
情形姓名	21天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居地（县（市、区））		28天内境外旅居地（国家地区）	居住社区21天内发生疫情 ①是 ②否	属于下面哪种情形 ①确诊病例 ②无症状感染者 ③密切接触者 ④以上都不是	是否解除医学隔离观察 ①是 ②否 ③不属于	核酸检测①阳性 ②阴性 ③不需要

健康监测（自考前14天起）
天数	监测日期	健康码 ①红码 ②黄码 ③绿码	早体温	晚体温	是否有以下症状 ①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有	如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病 ①是 ②否
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考试第1天
考试第2天
考试第3天

本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。

签字：联系电话：

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