临床执业医师考试：《答疑周刊》2016年第28期：
问题索引：
一、【问题】患者男，55岁。肥胖，血压160/90mmHg，已10年，近1周，在早晨跑步时，出现胸骨后疼痛，伴有窒息感，疼痛持续5分钟。急送医院，应首先考虑诊断？
二、【问题】患者男，54岁。1年前日常活动后出现胸骨后疼痛，近2个月发作次数增多，每日5-6次，轻微活动也能诱发，发作时心电图ST段一过性水平压低，根据此临床表现，考虑是？
三、【问题】患者男性 ，47岁。阵发性胸痛4月余，近1周于夜间睡眠时发作，持续约20分钟自行缓解，发作时心电图示V1-V4导联ST段抬高。查体：心界不大，未闻及心包摩擦音。该患者首先考虑的诊断是？
四、【问题】女性，48岁，间发心前区闷痛1个月，常夜间发作。发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬考虑为冠心病心绞痛，缓解期治疗最好选用哪种药物？
五、【问题】男性，67岁。糖尿病15年，既往无心悸、胸痛史，今日早餐后1小时，突然胸闷明显，面色苍白，烦躁，出汗，恐惧感，2小时未缓解，无呼吸深长、无恶心、腹痛等消化道症状。体检：心率98次/分，血压86/70mmHg，最可能诊断为？
六、【问题】心绞痛的分类及其临床特点？
具体解答：
一、【问题】患者男，55岁。肥胖，血压160/90mmHg，已10年，近1周，在早晨跑步时，出现胸骨后疼痛，伴有窒息感，疼痛持续5分钟。急送医院，应首先考虑诊断？
A.隐匿性冠心病
B.高血压危象
C.心肌梗死
D.心力衰竭
E.稳定型心绞痛
【解答】E
稳定型心绞痛是由于劳力引起心肌缺血，导致胸部及附近部位不适，可伴心功能障碍，但没有心肌坏死。其特点为前胸阵发性压榨性窒息样感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧面，也可放射至右臂和两臂的外侧面或颈与下颌部，持续数分钟，往往经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。
二、【问题】患者男，54岁。1年前日常活动后出现胸骨后疼痛，近2个月发作次数增多，每日5-6次，轻微活动也能诱发，发作时心电图ST段一过性水平压低，根据此临床表现，考虑是？
A.稳定型心绞痛
B.变异型心绞痛
C.心内膜下心肌梗死
D.中间综合症
E.不稳定型心绞痛
【解答】E
患者“”1年前日常活动后出现胸骨后疼痛“”提示曾发生过心绞痛，“”近2个月发作次数增多，每日5-6次，轻微活动也能诱发，发作时心电图ST段一过性水平压低“”提示进展为不稳定型心绞痛。
三、【问题】患者男性 ，47岁。阵发性胸痛4个月余，近1周于夜间睡眠时发作，持续约20分钟自行缓解，发作时心电图示V1-V4导联ST段抬高。查体：心界不大，未闻及心包摩擦音。该患者首先考虑的诊断是？
A.恶化型劳力性心绞痛
B.初发型劳力性心绞痛
C.急性心包炎
D.变异型心绞痛
E.急性心肌梗死
【解答】 D
夜间发作，发作时伴有ST段抬高，可以自行缓解，属于变异性心绞痛。
四、【问题】女性，48岁，间发心前区闷痛1月，常夜间发作。发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬考虑为冠心病心绞痛，缓解期治疗最好选用哪种药物？
A.长效硝酸甘油
B.心得安
C.潘生丁
D.消心痛
E.地尔硫卓
【解答】E
发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬，这是心绞痛中的一个特殊类型，变异性心绞痛，缓解期治疗首选钙离子拮抗剂。
五、【问题】男性，67岁。糖尿病15年，既往无心悸、胸痛史，今日早餐后1小时，突然胸闷明显，面色苍白，烦躁，出汗，恐惧感，2小时未缓解，无呼吸深长、无恶心、腹痛等消化道症状。体检：心率98次/分，血压86/70mmHg，最可能诊断为？
A.低血糖
B.不典型心绞痛
C.糖尿病酸中毒
D.变异型心绞痛
E.急性心肌梗死
【解答】E
题干中的信息符合急性心肌梗死的表现。根据患者“”无呼吸深长、无恶心、腹痛等消化道症状“” ，可排除糖尿病酸中毒。根据患者“”突然胸闷明显，出汗，恐惧感，2小时未缓解“”，可排除低血糖、不典型心绞痛和变异型心绞痛。
六、【问题】心绞痛的分类及其临床特点？
【解答】
心绞痛分为稳定型（劳力性）心绞痛和不稳定型心绞痛，变异型心绞痛是不稳定心绞痛的一种。
稳定性心绞痛是指症状典型，服用硝酸甘油可缓解。
不稳定性心绞痛，是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。其特征是心绞痛症状进行性增加，新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死。
变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。
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