临床执业医师考试：《答疑周刊》2016年第32期：
问题索引：
一、「问题」缺铁性贫血的改变顺序是？
二、「问题」下列不符合缺铁性贫血特点的是？
三、「问题」口服铁剂治疗缺铁性贫血的正规治疗应该是？
四、「问题」女性，56岁，2年前诊断为慢性胃炎，近2周来感乏力、头晕、心悸，查血红蛋白65g／L，白细胞6.0×109／L，血小板140×109／L，骨髓象：有核红细胞呈"核幼浆老"现象，治疗首选？
五、「问题」年轻女性患者，因有严重出血倾向入院，查体合作，肝、脾、淋巴结不大、胸骨无压痛。化验：Hb40g／L，WBC2.0×109／L，PLT 15×109／L.骨髓增生极度减低，全片未见巨核细胞。诊断首先考虑？
六、「问题」男性，38岁，发冷发热寒战，头晕3天，体温38℃，巩膜黄染，肝肋下2.5cm，尿胆原阳性，尿镜下无红细胞，尿隐血阳性，过去有肝炎史，诊断？
七、「问题」各种贫血的特点和鉴别？
具体解答：
一、「问题」缺铁性贫血的改变顺序是？
A.低血清铁-骨髓贮存铁减少-贫血
B.低血清铁-贫血-骨髓贮存铁减少
C.骨髓贮存铁减少-贫血-低血清铁
D.贫血-骨髓贮存铁减少-低血清铁
E.骨髓贮存铁减少-低血清铁-贫血
「解答」E
选E 这种是记忆题。
二、「问题」下列不符合缺铁性贫血特点的是？
A. 平均红细胞体积减低
B. 血清铁减低
C. 血清铁蛋白减低
D. 总铁结合力减低
E. 转铁蛋白饱和度减低
「解答」D
本题考察缺铁性贫血的实验室检查：总铁结合力升高，血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度均减低，故本题选D.
三、「问题」口服铁剂治疗缺铁性贫血的正规治疗应该是？
A.不间断地服用6～8周
B.一直服用到血红蛋白达到正常水平
C.到略低于正常血红蛋白值然后待其自然增长到正常水平
D.服至血红蛋白高于正常水平，以免复发
E.血红蛋白达正常后再继续服4～6个月
「解答」E
铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后至少持续4～6个月，待铁蛋白正常后停药。
四、「问题」女性，56岁，2年前诊断为慢性胃炎，近2周来感乏力、头晕、心悸，查血红蛋白65g／L，白细胞6.0×109／L，血小板140×109／L，骨髓象：有核红细胞呈"核幼浆老"现象，治疗首选？
A.肌注维生素B12
B.口服铁剂
C.输血
D.脾切除
E.口服叶酸
「解答」A
慢性胃炎可致VitB12吸收障碍。另外根据骨髓象：骨髓细胞特别是红系增生显著，粒：红比率降低，红系细胞呈明显的巨幼细胞特点：细胞体积增大，核染色质呈细颗粒状，疏松分散，形成一种特殊的间隙，胞浆之发育比胞核成熟，形成"核幼浆老"的现象。见于巨幼细胞性贫血。
五、「问题」年轻女性患者，因有严重出血倾向入院，查体合作，肝、脾、淋巴结不大、胸骨无压痛。化验：Hb 40g／L，WBC 2.0×109／L，PLT 15×109／L.骨髓增生极度减低，全片未见巨核细胞。诊断首先考虑？
A.急性再生障碍性贫血
B.慢性再生障碍性贫血
C.急性白血病
D.血小板减少性紫癜
E.过敏性紫癜
「解答」A
患者的临床症状及血液学检查结果表明有急性重度贫血、出血和感染，故诊断急性再生障碍性贫血。
六、「问题」男性，38岁，发冷发热寒战，头晕3天，体温38℃，巩膜黄染，肝肋下2.5cm，尿胆原阳性，尿镜下无红细胞，尿隐血阳性，过去有肝炎史，诊断？
A.慢性肝炎急性发作
B.胆石症
C.急性黄疸型肝炎
D.溶血性贫血
E.以上全不是
「解答」D
尿胆原（全称为尿胆素原），何谓尿胆原，老旧的红细胞在肝脏或脾脏会遭到破坏，此时红细胞中的血红素会变成所谓的胆红素，从胆汁中排泄到肠内，在肠内被肠内细菌所分解而变成尿胆原。尿胆原大部分会随粪便一起排泄出体外。但一部分会由肠壁吸收回到肝脏，再从肝脏进入肾脏或血液中，随尿液一起排泄，接触空气后变为尿胆素。
七、「问题」各种贫血的特点和鉴别？
「解答」
（一）再生障碍性贫血
1.血象特点是全血细胞减少，而三系细胞减少程度不一。少数患者可呈二系细胞减少，但无血小板减少时再障的诊断宜慎重。网织红细胞计数降低。贫血一般为正细胞正色素性，但也可为大细胞性。
2.骨髓象包括穿刺涂片和活检。穿刺涂片的特点是脂肪滴增多，骨髓颗粒减少。多部位穿刺涂片增生不良，三系造血有核细胞均减少，早期细胞少见，无明显病态造血现象，非造血细胞成分如淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞和网状细胞增多。非重型病例骨髓中仍可残存造血增生灶。该部位穿刺涂片可见有核细胞增生良好，但有巨核细胞减少。在判断造血功能上，骨髓活检优于骨髓穿刺，主要特点是骨髓脂肪变，三系造血细胞和有效造血面积均减少
（二）缺铁性贫血：血象IDA属小细胞低色素性贫血（MCV64.44μmol／L（360μg／L）），但也可正常。运铁蛋白饱和度降低。
（三）溶血性贫血包括慢性溶血和急性溶血
1.慢性溶血多为血管外溶血，发病缓慢，表现贫血、黄疸和脾大三大特征。因病程较长，患者呼吸和循环系统往往对贫血有良好的代偿，症状较轻。溶血所致的黄疸多为轻至中度，不伴皮肤瘙痒。由于长期的高胆红素血症，患者可并发胆石症和肝功能损害。在慢性溶血过程中，由于某些诱因如病毒性感染，患者可发生暂时性红系造血停滞，持续一周左右，称为再生障碍性危象。1）以血清游离胆红素增高为主，结合胆红素少于总胆红素的15%.2）尿常规：尿胆原增多，呈强阳性，而胆红素阴性。3）24小时粪胆元和尿胆原：尿胆原一般不增加，仅在肝功能减退不能处理从肠道重吸收的粪胆元时才增加。
2.急性溶血发病急骤，短期大量溶血引起寒战、发热、头痛、呕吐、四肢腰背疼痛及腹痛，继之出现血红蛋白尿。严重者可发生明显衰竭或休克。其后出现黄疸和其他严重贫血的症状和体征。
1）血清游离血红蛋白内溶血时大于40mg/L.
2）血清结合珠蛋白血管内溶血时低于0.5g/L，溶血停止约3～4天后，结合珠蛋才恢复原来水平。
3）血红蛋白尿尿常规示隐血阳性，尿蛋白阳性，红细胞阴性。
4）含铁血黄素尿（Rous试验）：镜检经铁染色的尿沉渣，在脱落上皮细胞内发现含铁血黄素尿。
（四）巨幼细胞性贫血
1.血象贫血呈大细胞性（MCV>100fl），也可为正常细胞正常色素性。血片中红细胞大小不均，出现数量不等的大椭圆细胞是其特征。中性粒细胞分叶过多（5叶者>5％或有6叶者）。网织红细胞正常或轻度增多。严重者可呈全血细胞减少。
2.骨髓象增生活跃，以红系细胞增生为主。各系细胞均呈巨幼变特征，胞体增大，细胞核发育落后于细胞浆。可见双核或多核巨幼红细胞。红细胞内可见Howell-Jolly小体和Cabot环。巨晚幼粒细胞和巨杆状核粒细胞在发病早期即可出现。巨核细胞胞体巨大，分叶过多，胞浆内颗粒稀少。
3.生化检查①叶酸和维生素B12测定：血清叶酸五：轻型地中海贫血的临床表现和红细胞的形态改变与缺铁性贫血有相似之处，故易被误诊。但缺铁性贫血常有缺铁诱因，血清铁蛋白含量减低，骨髓外铁粒幼红细胞减少，红细胞游离原叶琳升高，铁剂治疗有效等可资鉴别。
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