临床执业医师考试：《答疑周刊》2020年第20期的内容更新啦，医学教育网编辑为大家整理如下：
问题索引：
【问题】
一、常见的心脏瓣膜病及病因有哪些？
二、常见心脏瓣膜病的临床表现有哪些？
三、常见心脏瓣膜病的治疗有哪些？
具体解答：
一、常见的心脏瓣膜病有哪些？
1.二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄（mitralstenosis）的主要病因是风湿热，多见于青壮年，约2/3的患者为女性。
2.二尖瓣关闭不全
任何损害二尖瓣结构（二尖瓣环、瓣叶、腱索和乳头肌）的因素，均可导致二尖瓣关闭不全（mitralregurgitation）（表11-27），常见的病因包括二尖瓣脱垂、风湿性心脏病、缺血性心脏病、感染性心内膜炎、瓣环钙化及心肌病
3.主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄（aorticstenosis）病因主要包括：先天性、风湿性及老年退行性主动脉瓣钙化。
4.主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣关闭不全（aorticregurgitation）可以由主动脉瓣和（或）主动脉根部的异常所致。
主动脉瓣关闭不全分为慢性主动脉瓣关闭不全和急性主动脉瓣关闭不全。
慢性主动脉瓣关闭不全：
导致慢性主动脉瓣异常的疾病：主动脉瓣二瓣化、风湿性心脏病、感染性心内膜炎和退行性瓣叶钙化。
引起主动脉根部病变的疾病：马方综合征、主动脉夹层、高血压合并主动脉环扩张、梅毒性主动脉炎、强直性脊柱炎、成骨不全和系统性红斑狼疮。
急性主动脉瓣关闭不全：
感染性心内膜炎：是急性主动脉瓣关闭不全最常见的病因。
主动脉夹层：急性主动脉近端夹层也是急性主动脉瓣关闭不全的主要病因。
二、常见心脏瓣膜病的临床表现有哪些？
二尖瓣狭窄
主要症状包括呼吸困难和咯血。呼吸困难是最常见的症状，最初仅发生于夜间睡眠中或较大体力活动时，随着二尖瓣狭窄加重，劳动耐量逐渐下降，最终静息时也出现呼吸困难。快速心律失常、感染、情绪激动、妊娠等可加重或诱发呼吸困难，严重时发生肺水肿。咯血可表现为不同形式：大咯血、痰中带血或粉红色泡沫痰。
听诊：舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄最重要的体征。二尖瓣的弹性良好时，还可闻及第一心音（S1）亢进和出现高调的开瓣音。肺动脉高压使第二心音的肺动脉成分（P2）亢进，严重时可在肺动脉瓣区闻及舒张早期的Graham-steel杂音。
二尖瓣关闭不全
轻度慢性二尖瓣关闭不全患者可终身无症状，一般患者从首次风湿热到出现二尖瓣关闭不全症状通常要经历20年以上，至疾病晚期，才出现临床症状，表现为容易疲劳、软弱无力、心悸、劳累后气急，以及夜间阵发性呼吸困难。
急性二尖瓣关闭不全，特别是重度腱索或乳头肌断裂时，由于左心房顺应性差，左心房压和肺血管阻力急剧增加，常表现为急性肺水肿。
听诊：二尖瓣关闭不全患者的主要体征是心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导，部分患者伴有震颤。
主动脉瓣狭窄
轻或中度主动脉瓣狭窄的患者可终身无症状，少数重度主动脉瓣狭窄患者也可多年无症状。主动脉瓣狭窄的主要症状是心绞痛、晕厥和呼吸困难。严重时可出现肺水肿和猝死。
听诊：最主要的体征是主动脉瓣区收缩期喷射样杂音，杂音先增强后减弱，向颈部传导，杂音的响度随心排出量的大小而异。
三、常见心脏瓣膜病的治疗有哪些？
二尖瓣狭窄
1.药物治疗没有药物可以特异性改善二尖瓣狭窄所致的病理生理异常，对于无症状的窦性心律的轻度二尖瓣狭窄患者无须药物治疗。
（1）一般治疗：风湿热是二尖瓣狭窄的重要病因，所以应预防风湿热。感染性心内膜炎虽少见，但仍需进行合理预防。中、重度二尖瓣狭窄患者应避免剧烈体力活动。β受体拮抗剂和钙通道阻滞剂可提高运动耐量。利尿剂或长效硝酸酯类药物可改善呼吸困难。
（2）房颤的治疗：总体原则与一般房颤相似，包括：①复律和维持窦律；②有效控制心室率；③抗凝治疗。
（3）预防体循环栓塞：对于以下二尖瓣狭窄患者应实施抗凝治疗：①合并各类（阵发、持续或永久）房颤；②既往有栓塞史（即使为窦律者）；③合并左心房血栓；④左房增大（左房内径＞50mm或左房容量＞60ml/m2）。抗凝推荐华法林。
2.经皮球囊瓣膜成形术主要用于瓣膜无明显钙化，弹性尚可，且左心房无血栓的单纯二尖瓣狭窄。
（1）适应证：中、重度二尖瓣狭窄且无成形术禁忌证的患者，伴有以下情况之一应考虑成形术：①有二尖瓣狭窄相关症状且不适合手术；②虽无症状，但伴高血栓栓塞风险（既往栓塞史，近期或阵发性房颤）和（或）高危血流动力学失调风险（静息肺动脉收缩压＞50mmHg，或需接受非心脏大手术，或要求妊娠）。
（2）禁忌证：①轻度二尖瓣狭窄；②左心房血栓形成；③伴中、重度二尖瓣关闭不全；④严重瓣膜钙化；⑤同时伴有其他瓣膜的严重病变；⑥伴冠心病需要搭桥手术；⑦存在不适合成形术的临床因素，如老年、心功能Ⅳ级（NYHA分级）、严重肺动脉高压、永久性房颤及既往瓣膜成形术史。
3.外科治疗主要为二尖瓣瓣膜修补术和置换术。如条件允许，尽可能考虑修补术，且优先选择直视手术。
适应证：有症状的NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级的中、重度二尖瓣狭窄患者如存在以下情况之一应考虑外科治疗：①合并中、重度二尖瓣关闭不全；②尽管抗凝治疗，但仍有左心房血栓形成；③严重瓣膜钙化；④严重肺动脉高压（肺动脉收缩压＞60mmHg）；⑤无法开展经皮球囊瓣膜成形术。
二尖瓣关闭不全
1.内科治疗主要用于代偿的慢性二尖瓣关闭不全，以及对症治疗。接受内科治疗的患者应定期复查。一旦症状恶化、辅助检查示心脏进行性扩大或左心室功能恶化时，应尽快外科干预。
（1）病因治疗：如果是感染性心内膜炎或心肌病变导致的二尖瓣关闭不全，可直接治疗病因。
（2）血管扩张剂：可减轻前负荷，降低反流分数。
（3）其他：如果有房颤可用洋地黄药物和抗凝剂治疗。明显心力衰竭时可用利尿剂。
（4）二尖瓣脱垂的治疗：①不需要常规预防心内膜炎；②有心律失常表现者可能需要电生理检查明确心律失常类型和（或）射频消融；β受体拮抗剂能改善心悸症状；③提倡健康的生活方式，如戒烟、戒酒、不饮用咖啡。
2.外科治疗目前二尖瓣关闭不全的主要治疗方法是二尖瓣外科手术包括二尖瓣修补和瓣膜置换。
手术治疗适应证：急性重度二尖瓣关闭不全应考虑紧急外科手术。另外，慢性重度二尖瓣关闭不全患者如伴有以下情况之一也应考虑外科手术：①有二尖瓣反流症状且无严重左心室功能不全（LVEF＞30%且左心室收缩末内径＜55mm）；②无症状，但伴有以下情况之一：左心室功能不全（左室收缩末内径≥45mm和/或LVEF≤60%），或新出现的房颤，或伴肺动脉高压（静息态肺动脉收缩压＞50mmHg），或连枷状瓣叶伴左心室收缩末内径≥40mm。
主动脉瓣狭窄
治疗主要分三部分，分别为内科治疗、外科手术和介入（球囊瓣膜成形术、经导管主动脉瓣移植术）治疗。
1.内科治疗
（1）教育：可根据患者狭窄的程度，适当限制体力活动。
（2）药物治疗：对无症状患者一般不主张药物治疗，一旦出现症状建议手术。对于出现心力衰竭表现的正在等待或不适合手术/经导管主动脉瓣移植术的患者可用地高辛、利尿剂、ACEI/ARB治疗，慎用硝酸酯类药物治疗心绞痛。
2.外科治疗重度主动脉瓣狭窄患者伴以下情况之一者推荐主动脉瓣置换手术：①有主动脉瓣狭窄相关症状。②无症状，但符合以下条件之一者：LVEF＜50%并排除其他原因所致；或运动试验显示与主动脉瓣狭窄明确相关的症状或出现血压下降；或为极重度主动脉瓣狭窄（跨瓣峰流速＞5.5m/s）；或伴严重瓣膜钙化且跨瓣流速峰值增加≥0.3m/（s•年）。③中、重度主动脉瓣狭窄并需接受冠状动脉搭桥、升主动脉或其他瓣膜手术。
3.介入治疗包括球囊瓣膜成形术、经导管主动脉瓣移植术。
（1）球囊瓣膜成形术：主动脉球囊瓣膜成形术目前仅用于：①血流动力学不稳定患者接受瓣膜手术或经导管主动脉瓣移植术的术前过渡；②有症状的重度主动脉瓣狭窄患者需接受紧急非心脏大手术时；③手术禁忌且不适合行经导管主动脉瓣移植术患者的姑息处理。
（2）经导管主动脉瓣移植术：是通过经皮途径或经心尖途径用微创伤方法实现主动脉瓣移植。经导管主动脉瓣移植术主要用于因严重并发症而不适合常规手术的有症状的重度主动脉瓣狭窄患者。
主动脉瓣关闭不全
1.急性
（1）外科治疗（人工瓣膜置换术或主动脉瓣修补术）：为根本措施。
（2）内科治疗：一般仅为术前准备过渡措施，目的在于降低肺静脉压，增加心排血量，稳定血流动力学，应尽量在Swan-Ganz导管床旁血流动力学监测下进行。静脉滴注硝普钠对降低前后负荷、改善肺淤血、减少反流量和增加排血量有益。也可酌情经静脉使用利尿药和正性肌力药物。β受体拮抗剂应慎用，因为其会抑制代偿性的心动过速。
2.慢性
（1）外科治疗：重度主动脉瓣关闭不全患者，有以下情况之一者推荐手术治疗：①有主动脉瓣关闭不全相关症状；②无症状，但伴左心室收缩功能下降（静息LVEF≤50%），或伴严重左心室扩大[左心室舒张末内径＞70mm，或左心室收缩末内径＞50mm（患者体型偏小时用体表面积校正为＞25mm/m2）]；③需要冠状动脉搭桥手术，主动脉或其他瓣膜手术。
主动脉瓣关闭不全患者的外科治疗主要有以下方式：①瓣膜置换术。②瓣膜修补术。③主动脉根部置换术。
（2）内科治疗：心脏收缩功能正常，且无症状的轻-中度主动脉瓣关闭不全患者，可在密切随访观察病情的情况下，给予内科治疗。
《临床执业医师》答疑周刊（2020年第20期）
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