临床执业医师

变异型心绞痛为自发性心绞痛的一种。冠状动脉痉挛引起的缺血性心绞痛命名为“变异型心绞痛”。疼痛发生在安静时，发作时心电图ST段抬高，发作过后ST段下降，不出现病理Q波。变异型心绞痛可导致急性心肌梗死及严重心律失常，甚至心室颤动及猝死。存在静息性心绞痛的患者，如果同时合并一过性ST段抬高，而冠脉造影未见明显固定病变，可诊断为典型变异型心绞痛。

心梗：1.先兆症状：约有50%～81.2%的病人在起病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。硝酸甘油疗效较差。2.典型症状（1）疼痛：为最早出现的最突出的症状。多发生于清晨安静时，诱因多不明显，疼痛性质和部位与心绞痛相似，但程度较重，常呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼样，伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可长达数小时或数天，口服硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射而被误诊。少数急性心肌梗死病人可无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。

（2）全身症状：疼痛后24～48小时可出现发热，体温升高至38℃左右，可持续3～7天。伴心动过速、白细胞增高、红细胞沉降率增快。因坏死物被吸收所引起。

（3）胃肠道症状。

（4）心律失常。心室颤动是心肌梗死病人24小时内死亡的主要原因。下壁梗死易发生房室传导阻滞。

（5）低血压和休克。

（6）心力衰竭：主要为急性左心衰竭。

2.脉压减小的还有哪些病？脉压增大的病有哪些病？

脉压差正常值30-40毫米汞柱。脉压增大：见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭，动静脉瘘，甲亢，严重贫血，风湿性心脏病，老年主动脉硬化等。脉压减小：见于心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄等病人。

3.女，64岁。突发气急4小时，伴咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，不能平卧。高血压病史10余年。查体：BP190/110mmHg，心率110次/分，律齐，双肺可闻干性啰音及细湿啰音。治疗措施不正确的是？

A.静注呋塞米

B.静注美托洛尔

C.静注硝普钠

D.静注吗啡

E.高流量吸氧

【正确答案】B

【答案解析】β受体阻滞剂因其负性肌力作用，仅用于慢性心衰的治疗，禁用于急性心衰。本例突发气急，咳粉红色泡沫样痰，双肺湿啰音，应考虑急性左心衰竭。

问：吗啡在什么情况可以用，什么情况禁用？

吗啡是临床上常用的麻醉剂，有极强的镇痛作用，多用于创伤、手术、烧伤等引起的剧痛，也用于心肌梗死引起的心绞痛，还可作为镇痛、镇咳和止泻剂。

吗啡禁用于：

（1）禁用于分娩止痛及哺乳妇女的止痛。因为吗啡可通过胎盘或乳汁进入胎儿或婴儿体内，引起呼吸抑制，同时能对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长产程。

（2）禁用于支气管哮喘、肺源性心脏病的病人。因为吗啡可抑制呼吸中枢及咳嗽反射，释放组织胺，收缩支气管。

（3）禁用于颅脑损伤、颅内压增高的病人。因为本品可扩张脑血管，升高颅内压。

（4）禁用于严重肝功能减退者。因为吗啡在体内主要在肝内代谢。

（5）胆囊炎引起的疼痛不能用吗啡镇痛。因为，吗啡能使胆道平滑肌痉挛，奥狄氏括约肌收缩，胆囊及胆道内压力增加，从而促使病情恶化。

4.关于原发性高血压的治疗，下列哪项是错误的？

A.年轻人高血压，将血压控制在17.3/10.7kPa（130/80mmHg）以内

B.老年人纯收缩期高血压，将血压控制在160mmHg左右

C.老年收缩期性高血压的降压目标水平：收缩压控制在150mmHg以下，如能耐受可降至140mmHg以下，舒张压＜90mmHg

D.对于血压控制不理想者，可采用2种类别降压药物联合应用

E.根据高血压病人的血压情况，调整降压药物的剂量

【正确答案】B

【答案解析】目前一般主张血压控制目标值至少＜140/90mmHg，糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值在＜130/80mmHg，老年收缩期性高血压的降压目标水平：收缩压控制在150mmHg以下，如能耐受可降至140mmHg以下，舒张压＜90mmHg但不低于65～70mmHg，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处。

5.有关心肌梗死后最早出现心电图改变描述正确的是？

A.相应导联的T波变高、尖，继之ST段弓背向上抬高，抬高的ST段与高尖T波的升支融合呈“单项曲线”

B.相应导联的u波变高、尖，继之ST段弓背向上抬高，抬高的ST段与高尖T波的升支融合呈“单项曲线”

C.相应导联的T波变宽，继之ST段弓背向上抬高，抬高的ST段与高尖T波的升支融合呈“单项曲线”

D.相应导联的T波变高、尖，继之ST段弓背向下抬高

E.相应导联的P波消失

【正确答案】A

【答案解析】心肌梗死后最早出现的心电图改变是相应导联的T波变高、尖，继之ST段弓背向上抬高，抬高的ST段与高尖T波的升支融合呈“单向曲线”。

6.患者女性，56岁。因持续心悸5天入院。既往体健。查体：BP142/80mmHg，心界不大，心率132次/分，心律不齐，心电图示：P波消失，代之以f波，心室律绝对不规则。控制心室率首选的药物是？

A.华法林

B.胺碘酮

C.普罗帕酮