临床执业医师考试：《答疑周刊》2015年第17期
问题索引：
一、【问题】第二产程的临床经过及处理包括哪些过程？
二、【问题】新生儿阿普加评分的意义是什么？具体评分项目包括哪些？
三、【问题】第三产程的临床经过及处理包括哪些过程？
具体解答：
一、【问题】第二产程的临床经过及处理包括哪些过程？
【解答】1.临床表现
（1）破膜：胎膜多已自然破裂，若仍未破膜，影响胎头下降，应行人工破膜。
（2）宫缩增强：破膜后宫缩暂停，随后重现且强劲，持续1分钟以上，间歇1～2分钟。
（3）胎头拨露：宫缩时胎头露出于阴道口，露出部不断增大，宫缩间歇又缩回阴道内。
（4）胎头着冠：胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩。
（5）胎儿娩出：胎头枕骨于耻骨弓下露出，出现仰伸动作胎儿额、鼻、口、颏部相继娩出。胎头复位及外旋转，前肩和后肩也相继娩出，胎体很快娩出。
2.观察产程及处理
（1）密切监测胎心：应每5～10分钟听一次胎心，有条件者用胎儿监护仪监测。
（2）指导产妇屏气：正确运用腹压是缩短第二产程的关键，能加速产程进展。
（3）接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，应将产妇送至分娩室，让产妇仰卧于产床上，肥皂水和聚维酮碘清洗和消毒大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及肛门周围。
（4）接产
1）会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等，均易造成会阴撕裂。接产者在接产前应作出正确判断。
2）接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键。胎肩娩出时也要注意保护好会阴。
3）接产步骤：接产者站在产妇右侧，当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。
4）会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不能避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者。
5）会阴切开术：包括会阴后-侧切开术和会阴正中切开术。
二、【问题】新生儿阿普加评分的意义是什么？具体评分项目包括哪些？
【解答】出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分，满分为10分。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均≥8分，详见下表。
①正常新生儿：阿普加评分为8～10分。
②轻度（青紫）窒息：阿普加评分为4～7分，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复。
③重度（苍白）窒息：阿普加评分为0～3分，缺氧严重需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。
新生儿阿普加评分法
体征 出生后1分钟内得分
0分 1分 2分
每分钟心率 0 ＜100次 ＞100次
呼吸 0 浅慢，不规则 佳
肌张力 松弛 四肢稍屈曲 四肢屈曲，活动好
喉反射 无反射 有些动作 咳嗽，恶心
皮肤颜色 全身苍白 躯干红，四肢青紫 全身粉红
三、【问题】第三产程的临床经过及处理包括哪些过程？
【解答】第三产程的临床经过及处理
1.临床表现 由于宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小与子宫壁发生错位而剥离。胎盘剥离征象有：①宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上；②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；③阴道少量流血；④接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。胎盘剥离及排出方式有两种：①胎儿面娩出式：多见，胎盘胎儿面先排出；②母体面娩出式：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有
较多量阴道流血。
2.处理
（1）新生儿处理
1）清理呼吸道：用新生儿吸痰管或导管轻轻吸除咽部及鼻腔的黏液和羊水，以免发生吸入性肺
炎。新生儿大声啼哭，表示呼吸道已通畅。
2）处理脐带：血管钳钳夹脐带，两钳相隔2～3cm，在其中间剪断。用75%乙醇消毒脐带根部，
5%聚维酮碘液消毒脐带断面，待脐带断面干后，以无菌纱布覆盖，再用脐带布包扎。
3）新生儿阿普加（Apgar）评分及其意义：见上面第二问。
4）处理新生儿：系以标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和包被。
（2）协助胎盘娩出：当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时以左手握住宫底（拇指置于子宫前壁，其余4指放在子宫后壁）并按压，同时右手轻拉脐带，协助娩出胎盘。发现胎膜部分断裂，用血管钳
夹住断裂上端的胎膜，再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出。
（3）检查胎盘胎膜：将胎盘铺平，先检查胎盘母体面胎盘小叶有无缺损。检查胎膜是否完整，
再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能够及时发现副胎盘。
（4）检查软产道：胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道、阴道穹隆
及宫颈有无裂伤。若有裂伤应立即缝合。
（5）预防产后出血：正常分娩出血量多不超过300ml。遇有产后出血高危因素的产妇：①可在胎儿前肩娩出时静注缩宫素；②也可在胎儿娩出后立即经静脉快速注入含缩宫素10U的0.9%氯化钠注射液20ml，均能促使胎盘迅速剥离减少出血；③若第三产程超过30分钟，胎盘仍未排出且出血不多时，应排空膀胱后，再轻轻按压子宫及静注子宫收缩剂，仍不能使胎盘排出行手取胎盘术；④若胎盘娩出后出血较多时，可经下腹部直接在宫体肌壁内或肌注麦角新碱，并静脉滴注含缩宫素的5%葡
萄糖液。
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