临床执业医师考试：《答疑周刊》2017年第33期：
问题索引：
一、【问题】前置胎盘与胎盘早剥如何鉴别？
二、【问题】狭窄骨盆分娩时如何处理？
具体解答：
一、【问题】前置胎盘与胎盘早剥如何鉴别？
【解答】前置胎盘
1.症状 晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”。边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。部分性前置胎盘的初次出血时间、出血量及反复出血次数，介于两者之间。
2.体征 一般情况与出血量有关，大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符。由于子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆，故胎先露高浮，易并发胎位异常。反复出血或一次出血量过多，可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。当前置胎盘附着于子宫前壁时，可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。
胎盘早剥：分度及临床表现根据病情严重程度，将胎盘早剥分为3度。
（1）Ⅰ度：多见于分娩期。胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。
（2）Ⅱ度：胎盘剥离面达胎盘面积1/3左右。主要症状为突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显），宫缩有间歇，胎位可触清，胎儿存活。
（3）Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2。临床表现较Ⅱ度重。患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，休克程度多与阴道流血量不成正比。子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。
综上所述：前置胎盘一般情况与出血量有关。而胎盘早剥主要是看其分度和临床表现。
二、【问题】狭窄骨盆分娩时如何处理？
【解答】（1）骨盆入口平面狭窄的处理
1）明显头盆不称(骶耻外径≤16cm，对角径≤9.5cm，骨盆入口前后径≤8.0cm)：胎头跨耻征阳性，足月活胎不能入盆，应在临产后行剖宫产。
2）轻度头盆不称(骶耻外径16.5～17.5cm，骨盆入口前后径8.5～9.5cm，对角径10.0～
11.0cm)：足月、体重＜3000g、胎心率及产力正常，应试产：①胎膜未破者，宫口扩张3cm时人工破膜，试产2～4小时，胎头仍不入盆，或有胎儿窘迫征象，应及时剖宫产；②胎膜已破者，为减少感染应适当缩短试产时间。
（2）中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理
1）中骨盆平面狭窄：胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。①宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，经阴道助产；②胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应剖宫产。
2）骨盆出口平面狭窄：不进行阴道试产。出口横径与出口后矢状径之和＞15cm时，多能经阴道分娩。两者之和＜15cm，足月胎儿不能经阴道分娩，应行剖宫产。
（3）骨盆三个平面狭窄的处理：主要是均小骨盆。估计胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好，可以试产。胎儿较大，明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早剖宫产。
（4）畸形骨盆的处理：畸形严重、明显头盆不称者，应及早剖宫产。
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