临床执业医师考试：《答疑周刊》2017年第10期：

问题索引：

一、【问题】女性，27岁，患糖尿病5年，消瘦。血糖常在16.7mmol/L（300mg/dl）以上，易出现酮症，胰岛素释放试验低平型，较好的治疗方案是？

二、【问题】失代偿性呼吸性酸中毒时？

三、【问题】女性，28岁，肥胖、头痛伴闭经1年半。查体：BP180/110mmHg，向心性肥胖，满月脸，皮肤薄，有痤疮，腹壁有宽大紫纹，下肢胫前可凹性水肿。为明确库欣综合征，应行下列哪项检查？

具体解答：

一、【问题】女性，27岁，患糖尿病5年，消瘦。血糖常在16.7mmol/L（300mg/dl）以上，易出现酮症，胰岛素释放试验低平型，较好的治疗方案是？

A.运动疗法+饮食疗法+胰岛素

B.饮食疗法+胰岛素

C.饮食疗法+胰岛素+格列吡嗪

D.单纯胰岛素治疗

E.甲福明+饮食疗法，必要时加胰岛素

【解答】患者青年女性，易出现酮症，胰岛素释放呈低平曲线，以上支持诊断1型糖尿病。

胰岛素的低平曲线提示患者为1型糖尿病。所以格列吡嗪是胰岛素促泌剂是禁用的。

运动疗法的禁忌：有并发症的糖尿病病人，如严重肝肾衰竭、心律不齐、动脉硬化、重度高血压和血管栓塞等症，应在医师指导下进行运动。

题干中示：易出现酮症，故不用运动疗法。所以正确答案选B.

二、【问题】失代偿性呼吸性酸中毒时？

A.血PH降低，PaCO₂降低，[HCO₃^-]降低

B.血PH降低，PaCO₂增高，[HCO₃^-]增高

C.血PH升高，PaCO₂降低，[HCO₃^-]降低

D.当PH升高，PaCO₂增高，[HCO₃^-]增高

E.血PH降低，PaCO₂增高，[HCO₃^-]降低

【解答】

代谢性酸中毒：因血浆HCO₃^-下降造成的酸中毒。（注：通过题中提到的HCO₃^-的值进行判断）；

代谢性碱中毒：因血浆HCO₃^-增多造成的碱中毒。（注：通过题中提到的HCO₃^-的值进行判断）；

呼吸性酸中毒：因H₂CO₃增多使PH值下降。（注：通过题中提到的PaCO₂的值来判断）；

呼吸性碱中毒：因H₂CO₃下降使PH值升高。（注：通过题中提到的PaCO₂的值来判断）。

失代偿性呼吸性酸中毒时，如病情继续发展严重，H₂CO₃浓度增加，血中PCO₂、TCO₂、H₂CO₃增加，经过代偿虽然HCO₃^-浓度也在增加，但H₂CO₃浓度增加速度高于HCO₃^-浓度的增长，使血液pH小于7.35，称为失代偿型呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒患者，由于肾脏排H⁺保Na⁺的作用加强，重吸收NaHCO₃入血增加，此时，在血HCO₃^-浓度正常情况下使HCO₃^-浓度再升高，并高出正常值。这就是呼吸性酸中毒患者血生化指标的特点即呼吸性酸中毒患者，血H₂CO₃浓度是升高而不是降低的。所以此题选B.

三、【问题】女性，28岁，肥胖、头痛伴闭经1年半。查体：BP180/110mmHg，向心性肥胖，满月脸，皮肤薄，有痤疮，腹壁有宽大紫纹，下肢胫前可凹性水肿。为明确库欣综合征，应行下列哪项检查？

A.血浆皮质醇

B.血皮质醇昼夜节律

C.尿游离皮质醇

D.小剂量地塞米松抑制试验

E.大剂量地塞米松抑制试验

【解答】1）小剂量地塞米松抑制试验：试验方法是口服地塞米松0.5毫克，1次／6小时，共2天。于服药前及服药第二天5留24小时尿查尿游离皮质醇，于服药前及服药第三日晨8时抽血测定促肾上腺皮质激素和皮质醇。

结果分析：服药后尿游离皮质醇应抑制到＜69纳摩尔／24小时，血皮质醇应＜82.8纳摩尔／升。

临床意义：如血皮质醇、尿游离皮质醇不被抑制，提示存在皮质醇增多症。

2）大剂量地塞米松抑制试验：试验方法是口服地塞米松2毫克，1次／6小时，共2天。留尿、查血方法同小剂量地塞米松抑制试验。

结果分析：服药后，血、尿皮质醇值降至对照值的50%以下为有反应。

临床意义：用于鉴别柯兴综合征的病因。在柯兴综合征病人，因肾上腺皮质肿瘤引起的高皮质醇血症已在很大程度上抑制了垂体促肾上腺皮质激素的分泌，再给予外源性糖皮质激素，也不会对促肾上腺皮医学教育网原创质激素分泌有多大影响，血、尿皮质醇亦变化不大。而大剂量地塞米松对垂体病变引起的柯兴病会有一定抑制作用，使垂体促肾上腺皮质激素分泌减少，皮质醇分泌也相应减少，抑制率多能达到＞50%.所以此题选D.

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