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慢性肾脏病（慢性肾衰竭）
【考频指数】★★★★
【考点精讲】
慢性肾脏病（慢性肾衰竭）
1.慢性肾脏病（CKD）概念：指肾损害或GFR＜60ml/（min·1.73m2）持续3个月以上。
2.常见病因：
我国：原发性慢性肾小球肾炎、糖尿病和高血压。
国外：糖尿病、高血压。。
3.慢性肾脏病分期——K/DOQI指南
1期：肾损害，[GFR≥90ml/（min·1.73m2）]
2期：肾损害伴GFR轻度下降，[GFR60——89ml/（min·1.73m2）]
3期：GFR中度下降，[GFR30——59ml/（min·1.73m2）]
4期：GFR重度降低，[GFR15——29ml/（min·1.73m2）]
5期：肾衰竭，[GFR＜15ml/（min·1.73m2）]
4.临床表现
（1）水、电解质酸碱平衡失调：①水：水潴留；②钠低；③钾高；④钙低磷高平衡失调；⑤镁高；⑥酸中毒，代酸最常见。
（2）消化系统：慢性肾衰竭患者最早出现的症状经常是在消化系统。
（3）心血管系统：慢性肾衰患者最常见的死亡原因是心血管系统疾病。
（4）血液系统：多为正常细胞正色素性贫血。引起贫血的主要原因是受损害的肾脏产生、分泌促红细胞生成素（EPO）减少所致。
（5）神经、肌肉系统：尿毒症性脑病和周围神经病变症状。
（6）肾性骨营养不良。
5.慢性肾脏病非透析疗法
（1）维持水电解质平衡，纠正酸中毒；
每天盐入量不超过6——8g。如有明显水肿、高血压，钠摄入量限制在2——3g/d（氯化钠摄入量5——6g/d）。
当血钾＞5.5mmol/L时，可用聚磺苯乙烯口服。
（2）控制高血压：ACEI及ARB。
【进阶攻略】
泌尿系统的重中之重，属于压轴篇，其分期、并发症及治疗均是考核重点，诊断上并不困难。考试题型多样化，多为A型题，每年约考2——4分。
【易错易混辨析】
急性肾功能衰竭的病情进展快速，通常是因肾脏血流供给不足（如外伤或）、肾脏因某种因素堵塞造成功能受损或是受到毒物的损害，引起急性肾衰竭的产生。而慢性肾功能衰竭主要是由于长期的肾脏病变，肾单位受到摧毁而减少，随着时间及疾病的进行，致使肾脏排泄调剂功能和内分泌代谢功能严重受损而造成水与电解质、酸碱平衡紊乱，肾脏的功能逐渐下降，造成肾衰竭的发生。除氮质血质症外，往往无临床症状，而仅表现为基础疾病的症状，到了病情进展到残余肾单位不能调剂适应机体最低要求时，尿毒症症状才会逐渐表现出来。主要表现为代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡失调及各系统受累。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.慢性肾脏病（CKD）4期是指
A.GFR 15——29ml/（min·173m2）
B.GFR≥60ml/（min·173m2）
C.GFR＜15ml/（min·173m2）
D.GFR＜10ml/（min·173m2）
E.GFR 50——59ml/（min·173m2）
2.我国现在引起慢性肾功能不全的病因最常见的是
A.慢性肾盂肾炎
B.肾结核
C.肾结石
D.肾小动脉硬化
E.慢性肾小球肾炎
3.尿毒症患者发生纤维性骨炎的主要原因是
A.尿钙排泄增多
B.继发性甲状旁腺功能亢进
C.尿磷排泄减少
D.营养不良和低蛋白血症
E.活性维生素D合成障碍
4.慢性肾功能不全，血钾高于6.5mmol/L时。最佳的治疗措施是
A.限制钾盐的摄入
B.口服降钾树脂
C.静推10％葡萄糖酸钙
D.静注碳酸氢钠
E.血液透析或腹膜透析
二、A2型选择题
1.男，28岁，查血压21.3/12.6kPa（160/95mmHg），Hb 8g/L，尿蛋白（+），颗粒管型2——3个/HP，BUN 10mmol/L，Cr 220μmol/L。对该患者不宜采取
A.低蛋白饮食
B.高蛋白饮食
C.低钠饮食
D.根据尿量多少适当限水
E.低磷饮食
三、A3/4型选择题
男性，39岁，既往曾有“蛋白尿”病史，一直未做系统治疗。近三周来出现恶心、呕吐，查体：血压190/120mmHg，轻度水肿，血肌酐360μmol/L，B超双肾缩小。
1.最可能的原发病是
A.慢性肾小球肾炎
B.慢性间质性肾炎
C.慢性肾盂肾炎
D.糖尿病肾病
E.高血压肾病
2.不应出现下列哪项生化异常
A.酸中毒
B.低血钙
C.低血钠
D.低血镁
E.高血钾
四、B型选择题
A.糖皮质激素
B.磷结合剂
C.促红细胞生成素
D.血管紧张素转换酶抑制剂
E.碳酸氢钠
1.慢性肾功能不全继发性甲旁亢患者应给予
2.糖尿病肾病大量蛋白尿患者应给予
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.A
【答案解析】4期：GFR重度降低，GFR15——29ml/（min·1.73m2）。
2.E
【答案解析】各种原因的肾脏病未得到彻底治疗最终都能引起慢性肾功能不全，在我国慢性肾炎最多，其次慢性肾盂肾炎。肾小球动脉硬化、系统性红斑狼疮性肾病也是常见原因。其他如多囊肾、肾结核、泌尿结石梗阻、肿瘤也可导致本病。故选E。
3.B
【答案解析】尿毒症患者发生纤维性骨炎的主要原因是由于继发性甲状旁腺功能亢进，使破骨细胞活性增强，引起骨盐溶化，骨质重吸收，骨的胶原基质破坏，而代以纤维组织，形成纤维性骨炎。严重者可发生囊肿样损害。故选B。
4.E
【答案解析】透析治疗标准：①急性肺水肿；②高钾血症，血钾≥6.5mmol/L；③血尿素氮≥21.4mmoL/L或血肌酐≥442μmol/L；④高分解代谢状态，血肌酐每日升高≥176.8μmol/L或血尿素氮每日升高≥8.9mmoL/L；⑤无明显高分解代谢，但无尿2天以上或少尿4天以上；⑥酸中毒，二氧化碳结合力＜13mmol/L，pH＜7.25。
二、A2型选择题
1.B
【答案解析】本病例应考虑为慢性肾衰早期。给予的治疗，首先应限制蛋白饮食，可使血尿素氮水平下降，还有利于降低血磷和减轻酸中毒。患者一般合并有低钠血症和高磷血症，应采用低钠、低磷饮食，并根据尿量决定饮水量。而高蛋白饮食则会加重病情。故选B。
三、A3/4型选择题
1.A
【答案解析】患者既往曾发现蛋白尿，而没有肾盂肾炎、糖尿病、高血压病史，故应考虑慢性肾小球肾炎。慢性间质性肾炎常首先出现夜尿增多、酸中毒、肾性糖尿等肾小管功能损害表现
2.D
【答案解析】慢性肾衰肾小球滤过率明显减少时镁的排出量减少，会产生轻度的高镁血症，而不是低镁血症
四、B型选择题
1.B
2.D
【答案解析】当肾功能衰竭时磷酸盐的排泄受到影响，形成高磷血症。它本身并不产生症状，但可影响血中钙离子的浓度，使之更趋下降。所以慢性肾功能不全继发性甲旁亢患者应给予磷结合剂降低血磷浓度，以提高血钙浓度。ACEI对糖尿病肾病有保护肾功能、降低尿蛋白、延缓终末肾衰发生的作用。
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