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膀胱肿瘤的诊断、治疗
【考频指数】★★★★
【考点精讲】
膀胱肿瘤的诊断、治疗
1.膀胱肿瘤的诊断：
中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤可能，其中尤以膀胱肿瘤多见。以下检查手段有助于确诊：
（1）尿液检查——作为血尿的初步筛选，新鲜尿液易找到脱落的肿瘤细胞；
（2）膀胱B超——作为最初筛选，可发现0.5cm以上的肿瘤；
（3）经尿道超声扫描——了解肿瘤浸润深度、范围与分期；
（4）静脉尿路造影——了解肾盂、输尿管有无肿瘤，以及膀胱肿瘤对上尿路的影响；
如有肾积水或肾显影不良——肿瘤已侵犯输尿管；
膀胱造影——充盈缺损；
（5）CT和MRI——观察肿瘤浸润深度以及局部淋巴结转移；
（6）膀胱镜——重要手段，送病理检查；
（7）膀胱双合诊——了解肿瘤大小、浸润的范围、深度以及与盆壁的关系。
2.膀胱肿瘤的治疗：手术为主
（1）手术——重要！尽可能保膀胱！
1）体积较小或浅表的非浸润性肿瘤——经尿道膀胱肿瘤电切或激光切除术；
2）体积较大、浸润较深但较局限的肿瘤——膀胱部分切除术；肿瘤较大、多发、反复发作及分化不良、浸润较深的肿瘤应行膀胱全切术。同时行尿流改道。一般采用非可控性回肠膀胱术或结肠膀胱术等，另外有可控性尿流改道术和输尿管皮肤造口术。
3）肿瘤较大、多发、反复发作及分化不良、浸润较深的肿瘤——膀胱全切术。
（2）膀胱内灌注：卡介苗、丝裂霉素，可预防或推迟肿瘤复发。
（3）姑息性放疗或化疗：晚期。
【进阶攻略】
需要掌握膀胱镜检查及病理活检是诊断膀胱肿瘤的可靠方法。因其容易复发，手术方式选择是重点，检查手段也是考点。考试题型全面均可出现，难点是根据病理分型选择手术方式，属于每年必考点。
【易错易混辨析】
膀胱肿瘤的严重程度和手术方式选择的依据是肿瘤浸润程度，而不是肿瘤的大小或数量。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.诊断膀胱肿瘤最可靠的方法是
A.尿常规检查
B.尿细胞学
C.膀胱造影
D.膀胱B超
E.膀胱镜检查+活检
二、A2型选择题
1.女性，50岁，间断性无痛性肉眼血尿三月余，膀胱镜检查发现膀胱右侧壁有直径约2cm大小浅红色绒毛样肿瘤。似水草样在水中漂浮。B超提示右侧壁肿瘤、约2.0cm×1.5cm大小，有蒂。肿瘤后方膀胱完整。该病人最适合的治疗方法是
A.膀胱部分切除术
B.膀胱全切术、尿流改道术
C.经尿道膀胱镜电灼
D.经尿道膀胱肿瘤切除术
E.膀胱灌注化疗
三、A3/4型选择题
男，50岁，2个月来间歇性无痛性全程血尿，近3天来加重伴有血块，B型超声双肾正常，膀胱内有2cm×1cm×1cm肿物。
1.根据病史与检查最重要的进一步检查措施是
A.尿常规
B.尿脱落细胞检查
C.膀胱镜检查
D.静脉尿路造影
E.CT
2.治疗措施的选择主要是根据
A.肿瘤大小
B.肿瘤数量
C.肿瘤类型
D.肿瘤浸润程度
E.肿瘤分化程度
3.目前最常用的治疗方法是
A.口服药物
B.经尿道电切
C.开放手术
D.放疗
E.化疗
四、B型选择题
A.膀胱内灌注化疗
B.经尿道膀胱肿瘤电切术
C.膀胱部分切除术
D.膀胱全切术
E.全身化疗
1.膀胱镜检查发现膀胱右侧壁新生物，大小约2cm×2.5cm。病理报告膀胱移行细胞癌，细胞分化三级。临床分期T3，应选择的治疗方法是
2.单发膀胱移行细胞癌，治疗方法应选择
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.E
【答案解析】膀胱镜检查+活检是诊断膀胱肿瘤最可靠的方法。膀胱镜检查可直接观察到肿瘤所在的部位、大小、数目及形态、有蒂还是广基，初步估计基底浸润程度等，且应做肿瘤活检送病理检查，必要时应随机活检。故选E。
二、A2型选择题
1.D
【答案解析】诊断：病史：有无痛性肉眼血尿者均应考虑有无泌尿系肿瘤。尿脱落细胞学检查，可作为初选。X线检查，可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及对肾脏的影响。CT可发现肿瘤浸润的深度及局部转移灶。超声可发现0.5cm以上肿瘤。膀胱镜可直接确定肿瘤所在部位、大小、数目、形态、蒂部情况和基底部浸润深度。以手术治疗为主。分为经尿道手术、膀胱切开肿瘤切除术、膀胱部分切除术以及膀胱全切术等。原则上Ta、T1、局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术；较大的、多发的、反复复发以及T2、T3期肿瘤，应行膀胱全切除术。放疗和化学治疗处于辅助地位。因膀胱肿瘤复发率较高，因此凡保留膀胱的手术病人应严密随诊，每3个月做一次膀胱镜并定期做膀胱内灌注化疗。
三、A3/4型选择题
1.C
【答案解析】膀胱肿瘤病人尿中容易找到脱落的肿瘤细胞，可作为血尿病人的初步筛选，在肿瘤分化良好时，难与正常上皮细胞鉴别，膀胱镜检查可直接看到肿瘤所在部位、大小、数目、形态同时可做肿瘤活检。
2.D
【答案解析】以手术治疗为主，根据肿瘤的病理并结合病人的全身情况选择最适合的手术方法。原则上T0、T1、局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术；较大的、多发的、反复复发以及后期肿瘤，应行膀胱全切术。
3.B
【答案解析】目前，临床认为开放手术治疗膀胱肿瘤疗效更为确切，最常用的治疗方法是经尿道汽化电切。
四、B型选择题
1.D
2.B
【答案解析】T3期一般行膀胱全切术，在分化良好、单个局限的肿瘤可经尿道膀胱肿瘤切除或膀胱部分切除。Ta、T1期以经尿道膀胱肿瘤切除术为主要的治疗方法。本题临床分期T3时应选择膀胱全切术，单发膀胱移行细胞癌应选择经尿道膀胱肿瘤电切术。
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