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消化性溃疡的手术治疗及适应证
【考频指数】★★★
【考点精讲】
1.手术方式
（1）胃大部切除术——传统术式。
毕Ｉ式胃大部切除术：在胃大部切除后，将残留胃直接和十二指肠吻合；
毕Ⅱ式胃大部切除术：在胃大部切除后，将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠残端缝合。
（2）穿孔缝合术：主要适用于胃、十二指肠溃疡急性穿孔。注意事项：①在溃疡穿孔处一侧沿胃或十二指肠纵轴进针，贯穿全层，从穿孔处另一侧出针；②防止缝到对面胃壁；③穿孔处胃壁水肿明显，打结时要松紧适度，以免缝线切割组织，缝合结扎后可将大网膜游离部分覆盖于修补部位，并再次结扎缝线；④对怀疑恶变者，应在穿孔处取组织做病理检查。
2.手术适应证
①并发消化道大出血经药物、胃镜及血管介入治疗无效；②急性穿孔、慢性穿透溃疡；③瘢痕性幽门梗阻，内镜治疗无效；④GU疑有癌变。
胃大部切除术治疗的理论基础是：①手术切除了含有大量壁细胞和主细胞的远端胃体，因壁细胞和主细胞数量减少使胃酸和胃蛋白酶分泌大量减少；②切除了胃窦部就减少了G细胞分泌的促胃液素，从而降低了胃酸分泌；③切除了胃溃疡病灶和胃溃疡好发的部位。
【进阶攻略】
本知识点最容易考核的就是毕Ｉ式和毕Ⅱ式胃大部切除术的适应证，并且需要对手术后的端端吻合位置理解。
【易错易混辨析】
毕Ｉ式胃大部切除术：在胃大部切除后，将残留胃直接和十二指肠吻合；
毕Ⅱ式胃大部切除术：在胃大部切除后，将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠残端缝合。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.行穿孔缝合术时，不是需要注意事项的有
A.怀疑恶性变者，应在穿孔处取组织做病理检查
B.防止缝到对面胃壁
C.穿孔处胃壁水肿明显，打结时要松紧适度
D.沿胃中轴进、出针，分层缝合
E.先覆盖大网膜，再结扎缝线
2.胃窦部溃疡的最佳手术方式是
A.胃大部切除胃十二指肠吻合术
B.胃大部切除胃空肠吻合术
C.高选择性迷走神经切断术
D.胃窦切除、选择性迷走神经切断术
E.迷走神经干切断术
二、A2型选择题
1.男性，40岁。因十二指肠溃疡出血住院抢救，6小时内已输血600ml。测血压10/6kPa。脉率120次/分，肠鸣音活跃。此时宜作哪项治疗
A.输血加甲氰咪胍静点
B.输血加去甲肾上腺素冰盐水口服
C.输血加垂体后叶素静点
D.输血加胃大部切除术
E.输血加迷走神经切除术
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.D
【解析】穿孔缝合术：主要适用于胃、十二指肠溃疡穿孔，注意事项有：①沿胃中轴进、出针，贯穿全层；②防止缝到对面胃壁；③穿孔处胃壁水肿明显，打结时要松紧适度，以免缝线切割组织；④可以先覆盖大网膜，再结扎缝线，可以防止切割组织；⑤对怀疑恶性变者，应在穿孔处取组织做病理检查。
2.A
【解析】胃大部切除胃十二指肠吻合术即毕Ⅰ式胃大部切除术；胃溃疡多采用胃大部切除术，尤其以毕Ⅰ式胃大部切除术为首选，十二指肠溃疡多采用毕Ⅱ式胃大部切除术。
二、A2型选择题
1.D
【解析】对于内科保守治疗无效的消化道出血，需考虑手术治疗。此题中患者仍有活动性出血，危及生命，考虑行胃大部切除术，以切除病灶达到止血目的。
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