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胃癌的病因、病理及临床表现、诊断和治疗
【考频指数】★★
【考点精讲】
1.胃癌的肉眼病理分型：
（1）早期胃癌：胃癌仅限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移。
微小胃癌：癌灶直径＜5mm。
小胃癌：癌灶直径＜10mm。
一点癌：胃镜黏膜活检组织中查见癌，但切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织。
（2）进展期：侵入肌层为中期；达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期。
2.胃癌的组织学分型：
Borrmann分型分四型：Ⅰ型，息肉型（也称肿块型）；Ⅱ型，溃疡局限型；Ⅲ型，溃疡浸润型；IV型，弥漫浸润型。
组织学分型：世界卫生组织2000年将胃癌分为：①腺癌（肠型和弥漫型）乳头状腺癌；③管状腺癌；④黏液腺癌；⑤印戒细胞癌；⑥腺鳞癌；⑦鳞状细胞癌；⑧小细胞癌；⑨未分化癌；⑩其他。
3.胃癌的扩散与转移途径：
（1）直接浸润。
（2）血行转移——发生在晚期，常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处，以肝脏转移为多。
（3）腹膜种植转移。女性患者胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤。
（4）淋巴结转移——胃癌的主要转移途径。
4.胃癌的临床表现：
（1）早期：无特异性。
（2）进展期胃癌
最常见：疼痛与体重减轻。
上腹不适、进食后饱胀，上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，恶心、呕吐。
特殊表现：
胸骨后疼痛和进行性吞咽困难——贲门胃底癌；
有幽门梗阻——幽门附近的胃癌；
消化道出血症状（呕血、黑便等）——肿瘤破坏血管；
腹部持续疼痛——肿瘤扩展超出胃壁。
5.胃癌的诊断
（1）常用方法——X线钡餐。
（2）最有效的方法——胃镜。
（3）观察胃临近脏器受浸润及转移情况——腹部B超。
（4）胃癌诊断和术前临床分期——螺旋CT、正电子发射成像（PET）。
PET可以判断淋巴结与远处转移病灶情况，准确性较高。
6.胃癌的治疗
（1）手术治疗——主导地位。
早期胃癌的内镜下治疗 直径小于2cm的无溃疡表现的分化型黏膜内癌，可在内镜下行胃黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜剥离术（ESD）。术后需经病理严格评估能否达到完全切除的标准。切缘有癌或存在黏膜下浸润时应追加外科手术。
早期胃癌可以施行D2以下的胃切除术，可获得治愈性切除；进展期胃癌应行标准治疗，指D2淋巴结廓清的胃切除术。
胃切除手术方式
①胃部分切除术——仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除。
年高体弱或大出血、穿孔，病情严重不能耐受根治性手术者。
②根治性胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除
前两者胃切断线要求：距肿瘤肉眼边缘5cm以上，且应切除3/4——4/5胃组织。
胃近端大部切除及全胃切除：切除食管下端即距离贲门3——4cm。
胃远端大部切除及全胃切除：切除十二指肠第一段即距离幽门3——4cm。
③胃癌扩大根治术：包括胰体、尾及脾在内。
④联合脏器切除：联合肝或横结肠等切除术。
⑤微创手术：胃镜下胃黏膜切除；腹腔镜下胃楔形切除、胃部分切除、全胃切除。
（2）其他治疗
化疗、放疗、热疗、免疫治疗、中医中药。
化疗适应证：
①进展期胃癌无论淋巴结有无转移者；
②周围淋巴结有转移。
（3）预防：养成良好的饮食习惯，切忌暴饮暴食和进过硬、过烫、过于刺激的食物，以免损伤胃黏膜。注意合理健康的饮食，不食用污染和霉变食物，避免或减少摄入盐腌、烟熏和油炸的食品，以避免致癌物质摄入体内。改进营养情况，做到营养平衡，提高机体的免疫功能。
【进阶攻略】
近几年考过微小胃癌的定义，说明其考核范围已经超出我们平常划分的重点，医师资格考试还是尽量以知识点大面积扩散为主。其转移途径多以A1型题目进行考察，临床表现多为病例分析题。注意辅助检查问的是确诊方法还是常用方法，两者是最容易混淆。
【易错易混辨析】
胃癌早期的临床表现没有特异性，在考试时容易错选为消化系统症状。
原则不用化疗——胃癌早期；放疗——敏感性低，仅用于缓解疼痛症状；免疫治疗——晚期胃癌。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.下列不属于特殊型胃癌的是
A.未分化癌
B.鳞状细胞癌
C.腺鳞癌
D.类癌
E.印戒细胞癌
2.胃癌最常发生的转移途径为
A.直接蔓延
B.血行转移
C.种植转移
D.淋巴转移
E.沿肠管转移
3.提高早期胃癌诊断率的三项关键性手段是
A.纤维胃镜检查，胃液细胞学检查，X线钡餐检查
B.纤维胃镜检查，胃液酸碱度检查，X线钡餐检查
C.胃液细胞学检查，粪便隐血试验，X线钡餐检查
D.胃液细胞学检查，粪便隐血试验，纤维胃镜检查
E.纤维胃镜检查，粪便隐血试验，X线钡餐检查
二、A2型选择题
1.男，58岁。上腹胀、隐痛2个月，伴食欲减退、乏力、消瘦、大便发黑。查体：消瘦，浅表淋巴结无肿大。上消化道钡剂造影见胃窦部小弯侧黏膜紊乱，可见直径4.5cm不规则充盈缺损，胃壁僵直。其最常见的转移途径是
A.血行转移
B.淋巴转移
C.直接浸润
D.胃肠道内转移
E.腹腔内种植
2.男性，46岁。胃痛十余年，近半年症状加重持续上腹痛。尚能进食，上腹部偏右可扪及5cm×6cm 肿块。移动浊音阳性，肛诊检查，直肠前壁触及质坚硬节。临床诊断胃癌，下列哪种治疗是合理的
A.胃癌根治术
B.胃大部切除术
C.姑息性胃癌切除术
D.胃、空肠吻合术
E.不宜手术
3.男性，42岁，胃溃疡史10年。近2个月上腹疼痛。失去原规律性伴反酸、嗳气，内科药物治疗疗效不满意，急需下列哪项检查
A.钡餐检查
B.B超检查
C.胃酸测定
D.便隐血试验
E.胃镜+活检检查
4.男，51岁。上腹部胀痛8个月，突发剧痛2小时。消瘦、贫血貌，左锁骨上淋巴结肿大1.8cm×1.5cm，质硬，全腹肌紧张，上腹明显压痛，反跳痛（+）。腹部X线透视可见膈下游离气体。下一步治疗最合理的术式为
A.胃造瘘术
B.胃癌根治术
C.穿孔修补术
D.胃空肠吻合术
E.姑息性胃大部切除术
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.E
【解析】根据癌肿的组织结构、细胞形状和分化程度等组织学特点，可将胃癌分为普通类型和特殊类型。
普通类型：包括乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌。
特殊类型：腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌和胃溃疡癌变。
2.D
【答案解析】
（1）直接蔓延：瘤肿向胃壁四周或深部浸润，可直接浸入腹壁，邻近器官或组织（肝、胰、大网膜、横结肠等）。癌细胞也可沿黏膜下层蔓延，向上侵犯食管下段，向下侵及十二指肠。
（2）淋巴道转移：是最主要的转移方式，早期胃癌淋巴转移率可达10%，首先转移到局部淋巴结，最常见者为幽门下胃小弯的局部淋巴结。进展期胃癌淋巴结转移率可达70%左右，癌细胞侵入淋巴管后，形成栓子，随淋巴液转移到全身淋巴结。
（3）血道转移：多发生晚期，癌细胞通过血行播散到肝、肺、骨、脑等处。亦可经脐静脉转移到脐周围皮肤。
（4）腹腔种植：肿瘤侵及胃浆膜后，癌细胞脱落种植于腹腔和盆腔引起广泛性腹膜，肠系膜的转移。可出现腹水，作肛门指检时，于Douglas窝处可触及转移结节。
3.A
【答案解析】胃液细胞学检查是用显微镜观察胃液沉淀物中有无癌细胞。胃液标本需要插胃管抽取胃液。胃灌洗液沉淀法查癌细胞，可提高阳性率，早发现、早诊断是提高胃癌疗效的关键。对下列病人应保持高度警惕，做X线钡餐、纤维胃镜或胃液细胞学检查，必要时定期复查。①40岁以上，以往无胃病史而近期出现上腹部不适者。②长期溃疡病史，而近期疼痛规律出现变化者。③患有胃酸缺乏、胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎者。④胃液中胃酸缺乏或减少，大便隐血持续阳性者。
二、A2型选择题
1.B
【答案解析】胃癌的转移可以有4条途径，通常以淋巴转移和直接蔓延为主，在晚期也可经血行转移。此外，癌细胞可以直接种植于腹腔内。淋巴结转移：是胃癌扩散的重要途径，而且发生较早。
2.E
【答案解析】根据题干：上腹部偏右可扪及5cm×6cm肿块。移动浊音阳性，肛诊检查，直肠前壁触及质坚硬节。提示：胃癌已转移，所以不宜手术治疗。
3.E
【答案解析】胃癌的确诊需胃镜+活检病理检查。该患者有溃疡病史，疼痛规律改变，内科治疗效果差，提示恶变可能大，遂直接胃镜检查。
4.E
【解析】姑息性手术是相对于根治性手术而言的，适用于恶性肿瘤已超越根治性手术切除的范围，无法彻底清除体内全部病灶的病人。因此，姑息性手术的目的是为了缓解症状、减轻痛苦、改善生存质量、延长生存期、减少和防止并发症。因此，姑息手术一般适用于晚期恶性肿瘤或由于其它原因不宜行根治性手术者。
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