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肝硬化的辅助检查及诊断
【考频指数】★★★
【考点精讲】
1.肝硬化的辅助检查
（1）肝功能：代偿期轻度异常；失代偿期：
①血白蛋白降低、球蛋白升高，白蛋白/球蛋白倒置；
②凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度下降；
③血清胆红素增高，转氨酶活性轻、中度升高；
④总胆固醇及胆固醇下降，血氨升高；
⑤GGT、ALP可升高，合并肝癌时明显升高；
⑥尿素氮、肌酐升高；
⑦电解质紊乱：低钠、低钾；
⑧肝脏纤维组织增生——血清Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、透明质酸、板层素浓度明显增高。
（2）腹水检查：
门脉高压性腹水——SAAG≥11g/L；
非门脉高压性腹水——SAAG＜11g/L。
SAAG：血清腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白（同一日所取血及腹水）。
自发性腹膜炎——漏-渗出液之间或渗出液，白细胞＞500×106/L，以中性粒细胞为主；
结核性腹膜炎——渗出液，白细胞增多，以淋巴细胞为主；
原发性肝癌——渗出液，血性，红细胞为主。
（3）上消化道X线：食管静脉曲张——虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损；胃底静脉曲张——菊花样充盈缺损。
（4）B超：门静脉和脾静脉直径增宽；有腹水时可见液性暗区。
（5）内镜：静脉曲张的部位和程度。
（6）腹腔镜检查：可穿刺活检。
（7）肝穿刺活组织检查：假小叶形成——确诊。
（8）血常规：贫血，脾亢时——白细胞和血小板减少。
（9）尿常规：胆红素和尿胆原增加。
（10）免疫功能：
①体液免疫：IgG、IgA水平增高，以IgG增高最为显著。
②细胞免疫：下降。
③非特异性自身抗体：抗核抗体等。
（11）门静脉压力测定
经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压，二者之差为肝静脉压力梯度（HVPG）——反映门静脉压力。
正常＜5mmHg。
HVPG＞10mmHg——门脉高压症。
（12）病原学检查：在病毒性肝炎肝硬化者中可检测到乙型、丙型、丁型肝炎病毒的标记物。
（13）腹水细菌培养有助确诊并指导抗生素的选择。
2.肝硬化主要诊断依据
（1）病史：病毒性肝炎、长期饮酒、血吸虫病、遗传等。
（2）临床表现：肝功能损害+门脉高压症。
（3）影像学：肝脏质地硬，表面有结节感，脾大，腹水征（+）。
（4）实验室：白/球倒置，凝血功能障碍。
（5）确诊：肝活检——假小叶形成。
【进阶攻略】
该知识点是消化系统相对较难的内容，涉及到的实验室检查数据相对较多，辅助检查多以A1型题进行考核，诊断方面多以病例分析出题。
【易错易混辨析】
肝硬化确诊：肝活检——假小叶形成。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.对肝硬化有确诊价值的是
A.肝肿大质地偏硬
B.脾肿大
C.丙种球蛋白升高
D.肝穿刺活检有假小叶形成
E.食管吞钡X线检查有虫蚀样充盈缺损
2.肝硬化早期诊断最可靠的方法是
A.肝功能检查
B.B型超声
C.腹腔镜直视下活检
D.CT
E.食管钡餐透视
3.下列各项临床表现中，诊断肝硬化意义最小的是
A.厌食、乏力
B.腹水形成
C.肝掌及蜘蛛痣
D.男乳女化
E.腹壁静脉曲张
二、A2型选择题
1.女性40岁，9个月来持续黄疸，伴皮肤瘙痒。查体：巩膜皮肤明显黄染。肝肋下3cm，质硬，光滑，脾大肋下6cm，血清抗线粒体阳性，血胆红素134mmol/L，1分钟胆红素88mmol/L，5-核苷酸酶升高，GPT 30U，γ-GT 200U，最可能诊断为
A.慢性活动性肝炎
B.原发性肝癌
C.原发性胆汁性肝硬化
D.肝炎后肝硬化
E.继发性胆汁性肝硬化
三、B型选择题
（1——2题共用备选答案）
A.腹水比重＜1.016，蛋白20g/L
B.腹水比重＞1.018，李凡他（Rivalta）试验阳性
C.乳糜样腹水
D.腹水细胞总数＞1000×106/L，分类以中性粒细胞为主
E.腹水细胞总数为1000×106/L，分类以间皮细胞为主
1.最可能为肝硬化腹水的是
2.最可能为结核性腹膜炎腹水的是
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.D
【答案解析】病理是确诊肝硬化的金标准，在病理肝硬化的表现就是假小叶的形成。
2.C
【答案解析】B超检查是作为诊断的辅助手段，B超检查对确诊的可靠性不如腹腔镜直视下活检。
3.A
【答案解析】腹水、腹壁静脉曲张是门脉高压的表现；肝掌及蜘蛛痣、男乳女化是肝功能减退的表现。而厌食、乏力是非特异性症状。故本题应选择A。
二、A2型选择题
1.C
【答案解析】本题中没有提到有病毒性肝炎的感染病史，而且血清抗线粒体阳性，应该要想到原发性胆汁性肝硬化可能。原发性胆汁性肝硬化是一种自身免疫性肝脏疾病，为一种原因尚不清楚的慢性肝内胆汁郁滞，最终形成肝硬化及肝功能衰竭。临床表现为疲乏无力，全身瘙痒、黄疸、色素沉着和（或）黄色瘤。也可以腹痛、恶心、呕吐、水肿、腹水及食管静脉曲张破裂出血为首发表现。原发性胆汁性肝硬化多发生于中年以上妇女，女性发病约占80——90％。
原发性胆汁性肝硬化的诊断依据：
1.多见于中年女性；
2.明显的皮肤瘙痒、黄疸、黄色瘤、肝脾肿大；
3.血清ALP、r-GT等升高；
4.血清结合胆红素胆汁酸增高；
5.血清线粒体抗体阳性、IgM增高、抗核抗体、抗DNA抗体、类风湿因子、抗甲状腺抗体等阳性；
6.肝脏活组织病理学检查可确诊。
综上所述，本题选C。
三、B型选择题
1.A
2.B
【答案解析】漏出液常淡黄清亮，偶为假乳糜性，静置后不凝固，比重＜1.018，Rivalta试验反应阴性，蛋白定量＜30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值＜0.5，细胞计数＜100×106/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主，1978年Hoefs提出了SAAG的概念，即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值，是诊断门脉高压性腹水的最佳指标。SAAG≥11g/L提示门脉高压性腹水，SAAG＜11g/L则为非门脉高压性腹水；渗出液可呈黄色浆液性、血性、脓性或乳糜性。比重＞1.018，Rivalta试验反应阳性，蛋白总量＞30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值＞0.5。以中性粒细胞为主，见于化脓性腹膜炎；以淋巴细胞为主，多见于结核、梅毒及肿瘤性腹水。
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