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消化性溃疡的术后并发症及治疗
【考频指数】★★★
【考点精讲】
消化性溃疡的术后并发症
1.术后早期并发症：
（1）术后出血——出血量第一个24小时≥300ml或超过24h。
①＜24h——术中止血不确定；
②术后4——6天——吻合口黏膜坏死；
③术后10——20天——缝线处感染、腐蚀血管。
（2）十二指肠残端破裂——酷似溃疡穿孔表现。
（3）术后肠胃壁缺血坏死、胃肠吻合口破裂或漏——多发生于术后5——7天。
（4）术后梗阻。
2.术后晚期并发症：
（1）倾倒综合征——低血糖表现；
（2）碱性反流性胃炎——临床三联征：剑突下持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻；
（3）吻合口溃疡——常术后2年内发病；
（4）残胃癌——良性病变术后至少5年发生在残胃的原发性癌，最常发生术后10年；
（5）营养并发症。
消化性溃疡最常见术后并发症的处理：
（1）术后出血
处理：大多数非手术疗法，保守无效需再次手术。
（2）十二指肠残端破裂
处理：立即手术。
（3）胃肠吻合口破裂或漏
处理：手术修补，引流及胃肠减压。
（4）术后梗阻
处理：病情严重的需即刻手术，一般保守治疗。
（5）倾倒综合征
处理：2年以上治疗仍未改善症状，需手术。
（6）碱性反流性胃炎
处理：严重时手术。
（7）吻合口溃疡
处理：手术。
（8）残胃癌
处理：再次手术，根治切除。
【进阶攻略】
虽然术后并发症比较多，但是每年常考的主要是术后出血、梗阻和残胃癌；手术残端破裂及吻合口瘘的表现比较类似，注意鉴别；针对消化性溃疡术后常见并发症进行相应的处理，本知识点其实是考核了8个疾病的治疗方式、方法，内容看似繁琐，但考核时并不过于深入，掌握基本的治疗方法即可。
【易错易混辨析】
十二指肠残端破裂和胃肠吻合口破裂症状发生的时间和临床表现有助于两者的鉴别，但考虑明确鉴别还需在手术治疗中得到证实。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.倾倒综合征常发生于
A.迷走神经干切断术后
B.毕Ⅰ式胃切除术后
C.毕Ⅱ式胃切除术后
D.幽门成形术
E.高选择性胃迷走神经切断术后
2.胃大部切除术治疗十二指肠溃疡的原因是
A.切除溃疡病变
B.预防癌变
C.阻断迷走神经刺激
D.降低胃酸分泌
E.预防穿孔
二、A2型选择题
1.男，72岁。因胃溃疡出血行毕Ⅰ式胃大部切除术。术后第6天，有肛门排气，开始进流质饮食，进食后腹胀并呕吐，呕吐物中含胆汁。腹部可见胃型，无蠕动波，X线平片示残胃内大量胃液潴留。产生此症状最可能的原因是
A.远端空肠反流
B.近端空肠反流
C.吻合口梗阻
D.吻合口水肿
E.残胃蠕动功能障碍
三、A3/4型选择题
男性，45岁，患十二指肠溃疡反复出血，行胃大部切除术，毕Ⅱ式。术后第三天诉右上腹剧痛不能忍受。右上腹部压痛明显。伴肌紧张及反跳痛，诊为十二指肠残端瘘
1.最佳治疗方法
A.加强抗生素消炎
B.胃肠减压
C.手术引流
D.补液，观察
E.中药治疗
2.产生这一并发症的原因主要是
A.胃切除过多
B.十二指肠残端关闭不严
C.腹腔未放置引流
D.胃肠减压失效
E.未加作迷走神经切断
3.此情况多见于
A.十二指肠巨大溃疡行胃大部切除术后
B.胃大弯溃疡行胃大部切除术后
C.胃底贲门溃疡行胃大部切除术后
D.胃窦溃疡行胃大部切除术后
E.胃小弯溃疡行胃大部切除术后
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.C
【答案解析】倾倒综合征系指胃切除术后，因胃排空过速，餐后出现胃肠道和血管舒缩障碍的一组症候群。也可由于胰岛受刺激而致高胰岛素血症，导致低血糖症候群。本征以BillrothⅡ式胃大部切除术后最常见。胃手术后10——14日发病，症状出现在餐后30分钟内者，称为早发型倾倒综合征，发病时多伴高血糖，故又称之为餐后早期高血糖综合征。餐后1——2小时发病，伴有低血糖者称为迟发型倾倒综合征又称之为餐后低血糖综合征。
2.D
【答案解析】无酸则无溃疡，虽然目前这种说法不严谨，但是可见胃酸在溃疡中所占的重要地位。胃大部切除术后，分泌胃酸的组织多被切除，十二指肠处于相对低酸的生理状态，其溃疡多可自行愈合。
二、A2型选择题
1.E
【解析】术后胃肠功能障碍（POI）是腹部手术后可能出现的肠道蠕动短暂受损。一般表现为肠鸣音减弱，腹胀，腹痛，恶心，呕吐，肛门排气排便延迟等。
三、A3/4型选择题
1.C
【答案解析】根据题干提示，此患者属于十二指肠残端瘘，伴肌紧张及反跳痛，右上腹较明显。可能出现了较重腹膜炎。应该手术治疗。修补残端，腹腔引流。
2.B
【答案解析】胃术后发生十二指肠残端瘘原因
（1）十二指肠残端瘘易发生在十二指肠溃疡部，做胃BillrothⅡ式手术时，断端位于十二指肠溃疡瘢痕中心，炎性水肿，血运不良，使残端愈合不佳；
（2）十二指肠分离过多，易造成残端缺血或坏死；
（3）残端处理技术：残端包埋不全，缝合残端针距过稀、过松致漏；过紧、过密致残端缺血坏死；
（4）十二指肠内压力过高致漏，如：十二指肠远端术后早期输入空肠段梗阻，输入襻位置过高，粘连带压迫有关；
（5）术后病人低蛋白血症，残端愈合不良。
3.A
【答案解析】十二指肠残端瘘易发生在十二指肠溃疡部，做胃BillrothⅡ式手术时，断端位于十二指肠溃疡瘢痕中心，炎性水肿，血运不良，使残端愈合不佳。
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