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骨与关节结核——概论
【考频指数】★★
【考点精讲】
一、病因
好发：儿童与青少年，30岁以下占80%，继续发于肺或消化道结核。
好发部位：脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节与肘关节。
二、临床表现
1.全身：
低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血等。
儿童——也有起病急骤，高热及毒血症状。
青少年——起病前往往有关节外伤史。
2.局部：
多为单发。病变部位疼痛，活动后加剧。
儿童常有“夜啼”。
髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛。
3.查体：浅表关节肿胀、积液，并有压痛，关节常处于半屈状态缓解疼痛；至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。
4.全关节结核发展的结果——“冷脓肿”或“寒性脓肿”：脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质。
脊柱结核的冷脓肿——压迫脊髓——肢体瘫痪。
5.脓肿向体表溃破——窦道。
溃破后必然会有混合性感染——高热，重度混合感染的结果——慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至因肝、肾衰竭而致死。
6.病理性脱位与病理性骨折。
后遗症：
①关节腔纤维性粘连——纤维性强直——关节功能障碍；
②关节挛缩于非功能位，最常见的畸形：屈曲挛缩与椎体破坏——脊柱后凸畸形（驼背）；
③儿童——骨骼破坏——肢体长度不等。
三、辅助检查及诊断
1.实验室——重要！
①脓或关节液涂片找抗酸杆菌，结核分枝杆菌培养阳性——金标准。
②结核菌素试验（PPD）——对儿童特别是1岁以下可作为诊断依据。
③血沉（ESR）——活动期明显增快，检测病变是否静止和有无复发的重要指标。
④C反应蛋白（CRP）——与疾病的炎症反应程度关系密切，用于结核活动性及疗效判定。
⑤血常规：轻度贫血，有混合感染时白细胞计数增高。
2.病理检查——病变部位穿刺活检以及手术后病理组织学和微生物学检查——确诊的重要方法。
3.影像学
（1）MRI：有助于早期诊断。
还可观察脊柱结核有无脊髓受压和变性，对于脊柱肿瘤、骨折、退变等疾病的鉴别诊断有重要价值。
（2）X线：对诊断十分重要，但在起病6-8周后方有改变——不能作出早期诊断。特征性表现：
区域性骨质疏松和周围少量钙化的骨质破坏病灶，周围可见软组织肿胀影。
边界清楚的囊性变，伴明显硬化反应和骨膜反应。
死骨和病理性骨折。
（3）CT：可清晰地确定病灶位置、死骨、软组织病变，特别是对显示病灶周围的寒性脓肿有独特的优点。还可在CT导引下穿刺抽脓和活检。
（4）B超：可探查深部寒性脓肿。可定位下穿刺抽脓进行涂片和细菌培养。
（5）关节镜检查及滑膜活检——诊断滑膜结核。
四、治疗——综合治疗
1.全身治疗
（1）支持治疗。（2）抗结核药物：早期；联合；适量；规律；全程。一线药物：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）。主张联合用药：异烟肼与利福平为首选。组目前推荐的药物组合是INH+RFD+PZA+EMB。
治愈的标准：
①全身情况良好，体温正常，食欲良好；
②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；
③3次血沉都正常；
④影像学表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；
⑤起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。
2.局部治疗
（1）局部制动：石膏固定、牵引等。
（2）局部注射——最适用于早期单纯性滑膜结核。
3.手术
（1）脓肿切开引流；
（2）病灶清除术；
（3）其他：①关节融合术：用于关节不稳定者；②截骨术；用以矫正畸形；③人工关节置换术；④椎管减压术；⑤植骨融合内固定术。
【进阶攻略】
掌握骨与关节结核的实验室检查（结核分枝杆菌培养阳性——金标准）和影像学检查。MRI：有助于早期诊断；X线在起病6-8周后方有改变；CT对显示病灶周围的寒性脓肿有独特的优点。常结合临床表现与诊断、治疗综合考查。
【易错易混辨析】
骨与关节结核的影像学检查：
MRI——有早期诊断；
X线——重要检查，6-8周后方有改变；
CT——寒性脓肿有独特优点；
关节镜检查及滑膜活检——确诊依据。
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