临床执业医师

（2）闭合性多根多处肋骨骨折胸壁软化范围大、反常呼吸运动明显的连枷胸病人，需要作气管插管或气管切开，以利于抽吸痰液、给氧和辅助呼吸。近年来多采用积极措施治疗，有人主张使用电视胸腔镜直视下导入钢丝的方法固定，也有人在肋骨两断端分别钻孔，贯穿不锈钢丝固定肋骨断端；应用可吸收材料的肋骨钉、肋骨爪进行断端内固定效果更好。

3.开放性肋骨骨折：胸壁伤口需要彻底清创，用不锈钢丝或可吸收肋骨钉固定肋骨断端，缝合伤口。如果胸膜已经穿破，则需要作胸膜腔闭式引流术，手术后应用抗生素，预防感染。

【进阶攻略】

掌握闭合性单处肋骨骨折处理原则：止痛、固定胸廓和预防肺并发症。多根多处肋骨骨折急救要点主要是：控制反常呼吸，保持呼吸道通畅。若骨折范围较小，治疗时采用压力包扎固定方法纠正反常呼吸最合适；范围大时首先暂时予以夹垫加压包扎，然后进行肋骨牵引固定。考试多为A1和A2型题。

【易错易混辨析】

闭合性单处肋骨骨折较少有错位及并发症，多能自行愈合；即便是多根单处、不伴有移位的肋骨骨折，处理的原则同样是镇痛，可酌情使用肠内或肠外途径的镇痛剂和镇静剂；

闭合性多根多处肋骨骨折壁软化范围大、反常呼吸运动明显的连枷胸患者，常常咳嗽无力、不能有效排痰，从而引起感染，甚至呼吸衰竭，需要作气管插管或气管切开，以利于抽吸痰液、给氧和辅助呼吸。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.多根多处肋骨骨折急救要点主要是

A.输血补液，防治休克

B.控制反常呼吸，保持呼吸道通畅

C.立即行开胸探查术

D.加压给氧

E.镇静、止痛

2.闭合性肋骨骨折的治疗要点是

A.止痛、防治并发症

B.胸腔穿刺

C.胸腔闭式引流

D.开胸探查

E.气管插管或气管切开

3.开放性肋骨骨折不需要

A.胸壁悬吊牵引

B.清创缝合

C.骨折对端固定

D.胸腔闭式引流

E.使用抗生素

4.关于肋骨骨折的叙述不正确的是

A.为最多见的胸部损伤

B.多发生于长而固定的4～7肋

C.反常呼吸存在是诊断连枷胸的唯一依据

D.胸部X线片多能明确诊断，也是最可靠的依据

E.单根肋骨骨折一般需完全复位矫正

二、A2型选择题

1.男，50岁，从1.5米高处摔下，右胸着地。体格检查：神清，血压130/75mmHg，脉搏100次/分，呼吸34次/分，右胸壁畸形，无伤口，出现反常呼吸，双肺呼吸音粗，无干湿啰音。身体其余部位无损伤。现场急救的最重要处理是

A.静脉输液治疗

B.给氧、镇静、止痛治疗

C.加压包扎，迅速消除反常呼吸

D.行气管插管、人工控制呼吸

E.行气管切开术

2.男，47岁。从3米高处坠落致左胸外伤8小时。查体：T36.5℃，P95次/分，R16次/分，BP100/60mmHg，神清，气管居中，反常呼吸运动，左胸壁可触及多根多处肋骨断端，左肺呼吸音明显减弱。最佳治疗方案首选

A.胸腔闭式引流

B.胸腔穿刺排气排液

C.开胸探查+肋骨固定

D.胸壁加压包扎

E.镇静止痛，鼓励排痰

3.男性，44岁，右胸车祸伤2小时，右胸痛，呼吸困难，发绀。查体：右前胸未见反常呼吸运动，胸部挤压试验阳性，右肺呼吸音降低。胸片显示右侧第8～10肋骨后端骨折。错误的处理是

A.胸带固定

B.牵引固定

C.镇静止痛

D.应用抗生素

E.清除呼吸道分泌物

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.B

【答案解析】多根多处肋骨骨折造成的反常呼吸使伤侧肺受到塌陷胸壁的挫伤和压迫，呼吸时两侧胸腔压力不均衡造成纵隔扑动，对呼吸循环有较大影响，严重时可发生呼吸循环衰竭，急救的要点是控制反常呼吸，保持呼吸道通畅。

2.A

【答案解析】闭合性肋骨骨折（1）单肋单处骨折。一般骨折处多无明显错位，不需特殊处理，重点是止痛和防治肺并发症。（2）多根多处肋骨骨折。病情危重，应立即制止反常呼吸运动，重点是止痛和防治肺并发症。

3.A

【答案解析】开放性肋骨骨折力争伤后12小时内彻底清创，修齐尖锐的骨折端，然后逐层缝合；多根多处肋骨骨折，应于骨断端钻孔，以不锈钢丝内固定；若胸膜穿破，尚需胸膜腔引流，术后使用抗生素控制感染。

4.E

【答案解析】单肋单处骨折：一般骨折处多无明显错位，不须特殊处理，重点是止痛和防止肺并发症。可酌情选用非吗啡类止痛剂、1%利多卡因5ml作骨折处血肿内注射或伤肋加上下各一肋的肋间神经组织阻滞，并鼓励病人深呼吸、咳嗽排痰；必要时叠瓦状胶布固定2～3周，该法止痛不完全，且影响呼吸、咳痰，有时还发生痒、痛，局部起水疱，近多改用胸带加压包扎。

二、A2型选择题

1.C

【答案解析】病人出现胸壁畸形，反常呼吸，可严重影响正常的呼吸运动，造成严重缺氧，因此应尽快消除反常呼吸。

2.C

【答案解析】呼吸音减弱不是因为血气胸，但胸壁塌陷会造成，反常呼吸运动，所以这题从查八版教材来看，不论是教材还是结合临床，这题选C还是更恰当，易错选D。

3.B

【答案解析】该患者诊断应是多根肋骨骨折，有胸痛、呼吸困难、发绀，其处理是清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；胸带固定；给止痛镇静药；并为预防呼吸系感染适当使用抗生素。牵引固定是错误的，此用于大范围的多根多处肋骨骨折。

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