临床执业医师二试考生如果对呼吸系统的知识点掌握不到位，建议大家对考点进行系统的学习，再针对性的做题巩固，医学教育网编辑为大家整理了呼吸系统每年出题重点，帮助到及时复习：

5.慢阻肺的鉴别诊断：支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、弥漫性泛细支气管炎。

6.慢阻肺并发症：肺心病、呼衰、自发性气胸。

7.慢阻肺的治疗

（1）稳定期治疗：一般治疗。药物治疗：支气管舒张剂（β2肾上腺素受体激动剂）、抗胆碱药（异丙托溴铵）、茶碱类药物（茶碱）、糖皮质激素、祛痰药。长期家庭氧疗（LTOT）：对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。

LTOT家庭长期氧疗指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症；②PaO255～60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。

氧流量为1.0～2.0L/min，吸氧时间10～15h/d.

（2）急性加重期治疗①使用支气管舒张药（药物同稳定期）。低流量吸氧：一般吸入氧浓度应为为25%～30%.抗生素应用（急性加重期最重要—抗感染）。β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹喏酮类。住院患者一般多采用静脉滴注给药。糖皮质激素：对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30～40mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙，连续10～14天。

8.肺动脉高压分度

轻度26～35mmHg；中度36～45mmHg；重度＞45mmHg.

9.继发性肺动脉高压病因

阻塞性气道疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是最常见的原因。

肺实质性疾病：肺泡疾患；肺间质疾病。

肺血管病变肺血管病变：肺血栓栓塞症是肺血管病变产生肺动脉高压最常见的原因（急性肺源性心脏病最常见的病因）。

神经肌肉疾病。

10.特发性肺动脉高压的临床表现

（1）症状：呼吸困难（以活动后呼吸困难为首发症状）；胸痛；头痛或晕厥；咯血；其他：雷诺现象，增粗的肺动脉压迫喉返神经引起的声音嘶哑。

（2）体征：可有肺动脉高压和右心功能不全的体征。

11.特发性肺动脉高压的实验室检查和其他检查

（1）血液检查：肝功能和HIV抗体检测及血清免疫学检查。

（2）心电图：提示右心增大或肥厚。

（3）胸部X线检查：提示肺动脉高压的X线征象。

（4）超声心动图：可反映肺动脉高压及其相关的表现。

（5）肺功能检查。

（6）血气分析：PaO2下降、PaCO2下降，呈呼吸性碱中毒。

（7）放射性核素肺通气/灌注扫描：排除慢性栓塞性肺动脉高压。

（8）右心导管术：准确测定肺血管血流动力学状态。

（9）肺活检。

12.特发性肺动脉高压的诊断与鉴别诊断

IPAH必须在除外各种引起肺动脉高压的病因方可做出诊断，凡能引起肺动脉高压的疾病均应与IPAH进行鉴别。

原因不明的呼吸困难+P2亢进，颈静脉充盈，肝颈回流征阳性，双下肢水肿。

13.特发性肺动脉高压的治疗

（1）血管舒张药

①钙拮抗剂：首选硝苯地平或地尔硫

②内皮素受体拮抗剂：波生坦、西他生坦

③前列环素及其类似物：依前列醇、伊洛前列素

④磷酸二酯酶抑制剂：西地那非

（2）抗凝治疗：华法林可作为首选的抗凝药。

（3）其他：右心衰竭出现水肿、腹水时，可用强心、利尿药治疗。对疾病晚期患者可以行肺或心肺移植治疗。

②心脏体征：

P2亢进；P2＞A2（肺动脉高压）

三尖瓣区可出现收缩期杂音（右心大）

剑突下心脏搏动增强（右心大）

肺动脉高压表现+右心室大

2.失代偿期（呼衰+右心衰）

（1）呼吸衰竭：呼吸困难加重；白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病（主要死因）的表现。体征：①明显发绀；②球结膜充血、水肿，视乳头水肿；③腱反射减弱或消失，病理反射；④周围血管扩张的表现，皮肤潮红、多汗。

（2）右心衰竭：

心悸、食欲减退、腹胀、恶心

颈静脉怒张，肝大且有压痛

肝颈静脉回流征阳性（最特异）

下肢水肿，重者可有腹水。

三、实验室检查

1.X线检查

①右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；其横径与气管横径比值≥1.07

②肺动脉段明显突出或其高度≥3mm

③中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”样表现

④右心室增大征（心尖圆隆上翘）

总结：

心尖圆隆上翘——右心室扩大

靴型心（心尖左下扩大）——左心室扩大

烧瓶（心脏两侧扩大）心——心包积液

梨形心——二尖瓣狭窄

2.心电图检查：

①电轴右偏，QRS额面平均电轴≥90°

②V1R/S≥1

③重度顺钟向转位

④RV1+SV5≥1.05mV

⑤肺型P波

⑥右束支传导阻滞

3.超声心动图检查：

右心室流出道内径≥30mm、右心室内径≥20mm、右心室前壁的厚度增大，左、右心室内径比值＜2，右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大。

4.血气分析：

1）代偿失代偿：由pH判定。7.35～7.45（代偿）＜7.35酸；＞7.45碱

2）呼吸性因素（呼酸呼碱）：由PaCO2判定。35～45mmHg＞45呼酸；＜35呼碱

3）代谢性因素：由BE判定。-3～+3mmol/L＞+3代碱；＜-3代酸

四、诊断

①慢性阻塞性肺疾病、胸肺疾病或肺血管病变病史

②肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全症状体征

③心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象

五、鉴别诊断

（1）冠心病：

①有典型的胸痛症状

②高血压、高脂血症、糖尿病史

③超声检查可见左心室扩大室壁节段性运动不良等征象，冠脉造影确诊、

（2）风湿性心瓣膜病：

有风湿性关节炎和心肌炎病史，心脏杂音，其他二尖瓣、主动脉瓣病变，其X线、心电图、超声心动图有特殊表现。

（3）心肌病：

表现为全心衰，但往往以左心衰竭发病，超声心动图呈现以左心室扩大为主的全心扩大，可以和肺心病相鉴别。

六、并发症：

（1）肺性脑病是慢性肺心病死亡的首要原因！

（2）酸碱失衡及电解质紊乱：呼酸多见

（3）心律失常：多表现为房性期前收缩（最多见）及阵发性室上性动过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性，也可有心房扑动及心房颤动。

七、治疗

（1）肺心功能失代偿期原则：

1）积极控制感染：慢性肺源性心脏病急性加重期关键性的治疗。；

2）纠正缺氧和二氧化碳潴留：低流量/低浓度吸氧；

3）控制心力衰竭：

利尿：小弱

扩血管：只在顽固心衰时使用

强心药：用量小

（2）肺心功能代偿期原则：

采用中西医结合的综合措施，增强患者的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，希望使肺、心功能得到部分或全部恢复，如长期家庭氧疗、调整免疫功能等。慢性肺心病患者多数有营养不良，营养疗法有利于增强呼吸肌力，改善缺氧。

一、并发症：气胸、纵膈气肿、肺不张；长期反复发作和感染可并发慢支、肺气肿和肺源性心脏病。

二、哮喘防治药物

（1）治标：支气管舒张剂：β2受体激动剂、胆碱能受体阻滞剂、氨茶碱。

（2）治本：抗气道炎症：糖皮质激素、白三烯（LT）调节剂。

（3）β2肾上腺素受体激动剂：

短效β2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林

长效β2受体激动剂：福莫特罗、沙美特罗及丙卡特罗，疗效维持时间较长，用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。

用药方法：吸入法：定量气雾剂（MDI）吸入、干粉吸入、持续雾化吸入。

口服：不良反应较多。

静脉注射：仅用于严重哮喘，只在其他疗法无效时使用。

吸入法作为首选：直接作用于呼吸道局部浓度高且作用迅速，所用剂量较小，全身性不良反应少。

（4）抗胆碱药：异丙托溴胺，胆碱能受体（M受体）拮抗剂，可以降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用。与β2激动剂联合有协同作用，适用于夜间哮喘及多痰患者。

注意事项：口干；青光眼、前列腺增生患者慎用。

代表药：异丙托溴铵；噻托溴铵。

（5）茶碱类药：气道作用＋心脏作用

拮抗腺苷引起的支气管痉挛，强心、利尿、扩张冠状动脉。

口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用于轻～中度哮喘发作和维持治疗剂量每日6～10mg/kg.

静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射或静脉滴注。

主要不良反应：胃肠道-恶心、呕吐；心血管-心动过速、心律失常、血压下降；神经-严重者抽搐乃至死亡。

（6）抗炎药：最有效抗炎、最能控制症状。

①糖皮质激素

②白三烯（LT）调节剂

吸入给药：ICS（吸入型糖皮质激素）是目前哮喘长期治疗的首选。

倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、环索奈德、莫米松等。

口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者。一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙。

静脉用药：严重急性哮喘发作时，琥珀酸氢化可的松100-400mg/d，或甲泼尼龙80-160mg/d.

其他治疗哮喘药物：①色甘酸钠：预防用药；②酮替酚；③新一代组胺H1受体拮抗剂。

三、急性发作期治疗目的

①尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症；②预防进一步恶化或再次发作；③防止并发症。

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