为了帮助二试考生及时复习，医学教育网编辑为大家更新2019年临床执业医师二试模考测评试卷的内容，本期为第三单元（A3/A4）的内容，详情如下：

1.男，45岁。右下腹隐痛4个月，近2个月来乏力、消瘦，常有低热，查体：

结膜苍白，右侧腹部5cm×3cm肿块。化验：Hb95g/L.

1）为明确诊断，最有意义的检查方法是

A.直肠指检

B.腹部CT

C.X线钡剂灌肠

D.纤维结肠镜

E.X线气钡双重对比造影

【正确答案】D

【答案解析】右侧结肠癌以全身症状，贫血，腹部肿块为主；左侧结肠癌以肠梗阻，便秘，腹泻，便血为主。本病可考虑为升结肠癌。确诊的方法为纤维结肠镜取病理。

2）若检查诊断为升结肠癌，最佳手术方式是

A.升结肠造瘘术

B.右半结肠切除术

C.全结肠切除术

D.升结肠及部分横结肠切除术

E.升结肠及末段回肠切除术

【正确答案】B

【答案解析】右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌。

2.一位45岁男性腹水住院患者，2天前呕血800ml，经抢救好转，早晨躁动不安，认人不清，查体：轻度黄疸，结膜无苍白，扑翼样震颤（+），腹膨隆，腹部移动性浊音（+），四肢张力增强。

1）最有助于诊断的辅助检查是

A.血氨测定

B.血清电解质测定

C.腹水常规

D.脑CT

E.脑脊液

【正确答案】A

【答案解析】患者考虑为肝硬化腹水，呕血后胃肠道积血为促使血氨升高的重要因素，此时出现肝性脑病的表现，应该检查血氨明确诊断。

2）目前对该患者躁动的治疗，下列哪项最合适A.巴比妥钠

B.安定

C.异丙嗪

D.乳果糖

E.水合氯醛

【正确答案】C

【答案解析】肝性脑病患者，巴比妥类、苯二氮卓类镇静剂能够诱发或加重肝性脑病，故禁用。若患者出现躁狂等精神症状时，可试用异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药。

3.男，57岁。3个月来腹胀、水肿，1周来加重伴腹痛。20年前曾发现HBsAg（+）。查体：可见肝掌及蜘蛛痣。蛙状腹，肝未及，脾肋下4cm，全腹压痛，无明显反跳痛，移动性浊音阳性。化验：血清蛋白24g/L，球蛋白31g/L，血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L，血氯98mmol/L.

1）该患者最必要的检查是

A.腹水常规+细菌培养

B.尿常规及尿钠检测

C.腹部B超检查

D.腹部CT检查

E.胃镜检查

【正确答案】A

【答案解析】患者20年前发现HBsAg（+），3个月来腹胀、水肿，查体可见肝掌和蜘蛛痣，水肿、腹水，均提示其基本诊断为慢性乙型肝炎肝硬化。近期出现腹痛，全腹压痛，故考虑可能合并自发性腹膜炎，因此该患者最必要的检查为腹水常规加细菌培养。

2）该患者最可能的并发症是

A.电解质紊乱

B.肠梗阻

C.自发性腹膜炎

D.代谢性酸中毒

E.肝肾综合征

【正确答案】C

【答案解析】患者20年前发现HBsAg（+），3个月来腹胀、水肿，查体可见肝掌和蜘蛛痣，水肿、腹水，均提示其基本诊断为乙肝肝硬化。近期出现腹痛，全腹压痛，故考虑可能合并自发性腹膜炎可能性大，所以患者最可能的并发症是自发性腹膜炎。

3）该患者最可能的基本诊断是

A.原发性肝癌

B.乙型肝炎肝硬化

C.慢性乙型肝炎

D.原发性肾病综合征

E.结核性腹膜炎

【正确答案】B

【答案解析】患者20年前发现HBsAg（+），3个月来腹胀、水肿，查体可见肝掌和蜘蛛痣，水肿、腹水等，辅助检查清蛋白降低。结合患者慢性乙型肝炎的病史，肝硬化门脉高压症的临床表现，可考虑慢性乙型肝炎肝硬化的诊断成立。

4.女，39岁。呕吐、腹泻2天，烦躁不安半天急诊入院。查体：BP120/80mmHg，神志恍惚巩膜中度黄染，颈部可见数枚蜘蛛痣。心肺未见异常，腹软，肝肋下未触及，脾肋下3cm.双上肢散在出血点，Hb90g/l，WBC2.22×109/l，血糖7.0mmol/l，尿糖（+），尿酮（-），尿镜检（-）。

1）最可能的诊断是

A.肝性脑病

B.糖尿病酮症酸中毒

C.高渗性非酮症糖尿病昏迷

D.尿毒症

E.脑血管病

【正确答案】A

【答案解析】患者有黄疸、蜘蛛痣、脾大、出血倾向，结合Hb降低，考虑肝硬化功能减退代偿期，在呕吐、腹泻的诱因下出现意识障碍，可能合并肝性脑病。尿镜检排除尿毒症。尿酮排除糖尿病酮症酸中毒。血糖7.0mmol/l排除高渗性非酮症性糖尿病昏迷。综上，考虑患者为肝硬化合并肝性脑病。

2）对确诊最有价值的辅助检查是

A.血气分析

B.腹部CT

C.肾功能

D.肝功能

E.血氨

【正确答案】E

3）对此患者的治疗，下列各项中不正确的是

A.禁食蛋白质

B.口服乳果糖

C.静滴精氨酸

D.肥皂水灌肠

E.补充支链氨基酸

【正确答案】D

【答案解析】肝性脑病时可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠以减少氨从肠道的吸收，碱性液可增加氨的吸收。禁食蛋白质可减少肠内毒物的生成和吸收。口服乳果糖可降低肠道PH值。静滴精氨酸可改善碱中毒。补充支链氨基酸可减少或拮抗假神经递质。

5.男性，65岁，既往体健，近期发现左锁骨上淋巴结肿大，无痛，活动较好，活检为转移性腺癌。

1）有确诊意义的检查为

A.上消化道造影

B.便潜血检查

C.粪便脱落细胞检查

D.纤维胃镜检查

E.腹部B超

【正确答案】D

【答案解析】左锁骨上淋巴结转移腺癌，原发灶一般来源于胃肠道，纤维胃镜可以直视下活检，有确诊意义。

2）检查确诊为胃小弯侧腺癌，该病人的治疗原则是A.手术+化疗

B.姑息性胃肠吻合术

C.放射治疗

D.根治性胃大部切除，左锁骨上淋巴结清除术E.全胃切除

【正确答案】A

【答案解析】晚期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，故该患者已经处于晚期，外科手术切除加区域淋巴结清扫是目前治疗进展期胃癌的主要手段，辅助化疗能使肿瘤缩小。故此题选A.

6.男，60岁。上腹部规律性疼痛，多是饭后疼，诊断为胃溃疡，近1个月因胃溃疡合并多次大出血，行胃大部切除术。

1）该患者术后5天出现黑便，最可能的原因是A.小弯侧关闭止血不确切B.吻合口出血

C.吻合口部分黏膜坏死脱落

D.应激性溃疡

E.术后胃内残余血

【正确答案】C

【答案解析】胃大部分切除后并发症主要是术后出血，主要为吻合口出血。若发生手术后4～6天，多由于吻合口黏膜坏死，若发生于术后10～20天，多由缝线处感染，腐蚀血管所致。

2）术后10天，可进流食，突然出现呕吐，禁食后症状好转。钡餐检查见输出段有较长狭窄，形似漏斗。该患者可选择的治疗措施不包括A.胃肠减压

B.输血

C.应用皮质激素

D.肌内注射新斯的明

E.即刻手术

【正确答案】E

【答案解析】本病钡餐检查见输出段有较长狭窄，形似漏斗考虑不全性输出段梗阻，应采用禁食，胃肠减压，营养支持等治疗，若非手术治疗无效，选择手术解除病因。

3）该患者术后可能出现的营养性并发症不包括

A.体重减轻

B.溶血性贫血

C.腹泻

D.脂肪泻

E.骨病

【正确答案】B

【答案解析】由于胃大部分切除术后，胃容量减少，使摄入量不足，引起体重减轻，营养不良，胃次全切除后胃酸减少，壁细胞生成内因子不足，使铁与维生素吸收障碍，可引起缺铁性贫血及巨幼红细胞性贫血。食物与胰胆液不能很好混合发挥胆汁与胰酶的作用，影响脂肪的吸收。约1/3术后晚期可有钙、磷代谢紊乱，出现骨质疏松。

7.男，22岁，因呕吐咖啡色液体及黑便来诊。既往无胃病及肝病史。查体：面色稍苍白，血压100/60mmHg，心率92次/分，腹软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。1）最可能的诊断是

A.食管静脉曲张破裂出血

B.十二指肠溃疡并发出血

C.胃癌出血

D.佐林格-埃利森（Zollinger-Ellison）综合征并发出血

E.食管贲门撕裂综合征

【正确答案】B

【答案解析】根据题中患者的临床症状与体征最可能的出血原因是十二指肠溃疡并发出血，由于患者否认肝病史，所以食管静脉曲张破裂出血的可能性小。胃泌素瘤（促胃液素瘤）又称佐林格-埃利森综合征，来源于G细胞，它产生大量的胃泌素使胃酸分泌亢进，导致严重顽固的消化性溃疡。

2）药物治疗首选

A.质子泵阻滞剂

B.硫糖铝

C.生长抑素制剂

D.枸橼酸铋钾

E.米索前列醇

【正确答案】A

【答案解析】根据患者病因考虑十二指肠溃疡出血，应选择质子泵阻滞剂。故选A.

3）成人出现大便隐血阳性时，消化道出血量至少大于

A.10ml

B.9ml

C.8ml

D.6ml

E.5ml

【正确答案】E

【答案解析】成人出现大便隐血阳性时，消化道出血量至少大于5ml.故选E.

8.女性，28岁，发热，反复肺部感染血，身体免疫力低下，月经过多，近期出现皮肤斑点，瘀斑，牙龈出血，血象：红蛋白67g/L，白细胞30×109/L，血小板50×109/L，骨髓穿刺：有核细胞显著增生，以原始细胞为主中间阶段细胞缺如。

1）患者出血主要原因除了

A.大量白细胞在血管中瘀滞及浸润

B.血小板减少

C.凝血功能异常

D.感染

E.胸骨压痛

【正确答案】E

【答案解析】白细胞多，有核细胞显著增生，以原始细胞为主中间阶段细胞缺如。考虑是急性白血病。急性白血病40%早期表现者出血，出血可发生在全身各部分，以皮肤斑点、瘀斑，鼻出血，牙龈出血月经过多，眼底出血可致视力障碍。大量白细胞血管中瘀滞及浸润、血小板减少，凝血异常，以及感染是出血主要原因。

2）为了明确诊断必做的检查是

A.血象

B.化学染色

C.凝血功能检查

D.细菌培养

E.免疫学检查

【正确答案】B

【答案解析】患者诊断考虑是急性白血病，下一步应考虑是哪种类型的白血病，所以应该进行化学染色检查。

9.老年男性，近来出现贫血，乏力，血象：红细胞，白细胞，血小板均降低，骨髓检查：骨髓度在活跃以上，1/3-1/2明显活跃，造血祖细胞体外集落培养“流产”。

1）最可能是诊断是

A.MDS

B.AA

C.PNH

D.巨幼红细胞贫血

E.CML

【正确答案】A

【答案解析】骨髓增生异常综合征（MDS）是一组异质性疾病，起源于造血干细胞以病态造血，血象和骨髓：全细胞减少，多为红细胞减少，骨髓增生度多在活跃以上，1/3-1/2明显活跃，少部分呈增生减低，多数MDS患者出现两系以上病态造血，造血祖细胞体外集落培养出现集落“流产”。

2）关于对该病叙述不正确的是

A.高风险向急性白血病转化

B.有克隆性染色体核型异常，多为缺失性改变

C.体外集落培养常出现集落“流产”

D.任何年龄均可发病，仅限男性，80%以上大于40岁

E.60%以上的患者有中性粒减少，容易出现发生感染

【正确答案】D

【答案解析】MDS是一组异质性疾病，起源于造血干细胞，以病态造血，高风险向急性白血病转化，表现为难治性一系或多系细胞减少的血液病，任何年龄男、女均可发病，约80%以上患者大于60岁。造血祖细胞体外集落培养常出现“流产”。

3）该病唯一能治愈的疗法是

A.异基因造血干细胞移植

B.促造血治疗

C.诱导分化治疗

D.生物反应调节剂

E.联合化疗

【正确答案】A

【答案解析】异基因造血干细胞移植是目前唯一能治愈MDS的疗法，由于MDS多为老年患者，移植相关死亡率偏高。

4）为明确患者是哪型最有价值的检查是

A.网织红细胞

B.骨髓铁染色

C.染色体检查

D.骨髓活检

E.血清铁检查

【正确答案】B

【答案解析】考查的MDS的分型主要依据患者外周血、骨髓中原始细胞比例、形态学改变及单核细胞数量进行分型的，其中RAS需要看环形铁粒幼细胞的数目，所以选铁染色，

10.43岁，农民，因发热、头痛、全身酸痛、软弱无力1周入院。当天起出现心慌、气促、体温39.6℃。体检：面色苍白，腓肠肌压痛，心率124次/分，呼吸36次/分。肺部散在湿性啰音。血象：血白细胞计数9.0×109/L，中性粒细胞0.76，淋巴细胞0.24.X线摄片示：两肺纹理增多，有散在性点状阴影。

1）本病例最可能的诊断是

A.肺癌

B.支气管肺炎

C.流行性出血热

D.钩端螺旋体病

E.肺炎

【正确答案】D

【答案解析】钩端螺旋体病早期以急性发热、全身酸痛、结膜充血、腓肠肌压痛、浅表淋巴肿大等为特征。

2）不属于钩端螺旋体病后发症的是下列哪种疾病

A.后发热

B.眼后发症

C.反应性脑膜炎

D.肾损害

E.闭塞性脑动脉炎

【正确答案】D

【答案解析】后发症：少数患者在热退之后一段时间，由于迟发性变态反应，出现后发症。包括（1）后发热。（2）反应性脑膜炎。（3）眼后发症。（4）闭塞性脑动脉炎。

3）本病常见的死亡原因

A.肺出血型

B.单纯型

C.黄疸出血型

D.肾衰竭型

E.脑膜脑炎型

【正确答案】A

【答案解析】肺出血型：出现不同程度的肺出血，轻者痰中带血或咯血，严重者可大量咯血甚至口鼻涌血，可有烦躁、气促发绀、呼吸心跳加快，迅即窒息死亡。是本病常见的死亡原因。

4）引起临床表现最重的是

A.黄疸出血群

B.波摩那群

C.犬群

D.流感伤寒群

E.秋季群

【正确答案】A

【答案解析】波摩那群分布最广，是引起雨水型、洪水型的主要菌群；黄疸出血群毒力最强，是稻田型的主要菌群，引起的临床表现最重。

11.男，35岁，因右膝关节肿痛3周就诊，腰痛2年，查体：右膝关节肿胀、有压痛，浮髌实验阳性，左侧“4字征”阳性，左侧骶髂关节压痛阳性。

1）最有意义的检查是

A.骶髂关节X线片

B.血常规

C.CT

D.抗“O”

E.超声

【正确答案】A

【答案解析】强直性脊柱炎：多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节为主，极少累及手指关节，骶髂关节和脊柱常有典型的影像学改变。

4字征阳性，提示腰骶椎关节病，如强直性脊柱炎，故首选检查为A.

2）检查类风湿因子抗“0”均阴性，血沉28mm/h，HLA-B27阳性，骶髂关节X线片提示：左侧间隙狭窄，边缘不整，可见骨破坏。最可能诊断是

A.化脓性关节炎

B.骨关节炎

C.椎间盘突出

D.腰肌劳损

E.强直性脊柱炎

【正确答案】E

【答案解析】强直性脊柱炎可有家族史，RF阴性，90%以上患者HLA-B27阳性。

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