【例】患者,男,57岁。进行性吞咽困难6月余,呕吐20天。
患者6月前无明显诱因出现进行性吞咽困难、吞咽疼痛,开始进食症状明显,近1月来进流质甚至喝水均有哽噎感。无腹痛、反酸、胃灼热及腹泻症状。发病以来,食欲佳,睡眠尚可,大小便正常,体重减轻9kg。既往无手术史及服用化学腐蚀剂史,无药物过敏史。饮酒5年,每日3~4两,嗜好热烫食物。
查体:T37.2℃,P72次/分,R14次/分,BP120/90mmHg。一般情况稍差,皮肤及巩膜无黄染,左锁骨上可触及0.5cm×0.8cm大小的淋巴结,质地中等,无压痛,活动度欠佳。心肺无异常发现。腹部平软,无压痛反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢无水肿。直肠指检未见异常。
辅助检查:粪便隐血阳性。血Hb95g/L,RBC4.0×1012/L,WBC4.8×109/L,Plt240×109/L。粪便隐血阳性。
一、初步诊断(4分)
1.食管癌(进展期)(2分)
2.失血性贫血(2分)
二、诊断依据(5分)
1.食管癌(进展期)
(1)中老年男性,慢性病程,嗜好热烫食物。(1分)
(2)进行性吞咽困难半年余,伴体重减轻,左锁骨淋巴结肿大。(1分)
(3)粪便潜血阳性。(1分)
2.失血性贫血
(1)Hb95g/L。(1分)
(2)粪便隐血阳性。(1分)
三、鉴别诊断(3分)
1.贲门失弛缓症。(1分)
2.幽门梗阻。(1分)
3.反流性食管炎并食管狭窄。(1分)
四、进一步检查(5分)
1.首选胃镜检查和活组织病理检查或X线钡餐检查。(2分)
2.淋巴结活检。(1分)
3.B超或CT检查明确有无转移。(1分)
4.肝肾及心脏功能检查。(1分)
五、治疗原则(5分)
1.一般治疗:加强支持治疗及对症治疗。(2分)
2.手术或放疗解除梗阻。(2分)
3.酌情进行化疗及生物治疗。(1分