亲爱的各位学员们，2021年临床执业医师实践技能马上就要开考啦，今天来陪大家练习一下病例分析，来，一起做一下下面这个题目。

注意：诊断一定要详细，不能只写高血压，需要写到几级高血压，危险程度。同样的，白血病也不能直接说白血病，需要区分是急淋还是急粒。有的学员会说，我看不出来诊断成什么，怎么办？以下帮助大家总结了一些公式，希望对大家有帮助。

实践技能-病例分析万能公式

呼吸系统

慢性阻塞性肺病（COPD）＝老年人（吸烟史）＋咳、痰、喘＋桶状胸＋肺功能检查（一秒率FEV₁/FVC%＜70%＋RV/TLC＞40%）

慢性肺心病＝（肺病＋心病）慢性肺部疾病病史＋右室肥大（P2＞A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿）

支气管哮喘＝反复发作性、周期性喘息＋听诊满肺哮鸣音＋过敏史＋支气管扩张剂缓解

分期：急性发作期（满肺哮鸣音）；非急性发作期。

哮喘急性发作的病情严重度分级

支气管扩张＝慢性咳嗽＋大量脓痰＋反复咯血＋X线（轨道征或卷发征）＋固定而持久的粗湿啰音

大叶性肺炎＝年轻人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰

支原体肺炎＝年长儿童＋刺激性干咳＋关节痛＋抗生素无效

支气管肺炎＝婴幼儿＋发热＋鼻翼扇动＋三凹征阳性

金葡菌肺炎＝儿童＋高热＋胸痛＋脓血痰＋胸片片状影

克雷伯杆菌肺炎＝老年人＋高热＋咳砖红色胶冻痰＋胸片空洞

右上肺炎、左下叶肺炎＝咳嗽咳痰＋发热＋肺部湿啰音＋根据X线判断位置

肺栓塞＝呼吸困难＋咯血＋胸痛＋下肢肿胀＋D-二聚体增高＋血气分析（低氧血症、低碳酸血症）＋窦性心动过速＋CTPA/DSA/MRPA提示肺动脉内充盈缺损

肺癌＝中老年人＋吸烟＋痰中血丝＋刺激性咳嗽＋消瘦

肺结核＝青年＋午后低热＋夜间盗汗＋咯血＋抗生素治疗无效

结核性胸膜炎＝结核＋胸腔积液征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音＋呼吸音消失）

原发型肺结核＝儿童＋轻微症状＋胸片哑铃形阴影（原发综合征）

结核性心包炎＝结核＋心包积液体征（心前区痛＋呼吸困难＋上腹部闷胀＋下肢浮肿）

肠结核＝结核＋腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）

结核性腹膜炎＝结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）

肾结核＝结核＋膀胱刺激征＋肾实质变薄并有破坏

呼吸衰竭诊断公式

Ⅰ型：PaO₂＜60mmHg，PaCO₂正常→重症肺炎诱发（急性）；

Ⅱ型：PaO₂＜60mmHg，PaCO₂＞50mmHg→慢阻肺诱发（慢性）。

胸腔积液＝胸膜性胸痛＋X线提示胸腔积液表现（肋膈角消失、弧形影）＋呼吸困难患肺呼吸音消失、叩诊浊音

脓胸＝胸腔积液表现＋高热＋胸腔穿刺见脓性液

肋骨骨折＝胸外伤史＋骨擦音或骨擦感＋反常呼吸（多处骨折）

血胸＝胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音（患侧）＋呼吸音减弱＋胸片示肋膈角消失、弧形高密度影

气胸＝胸外伤史＋呼吸音减弱/消失

闭合性气胸＝呼吸困难＋胸廓饱满＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音减弱

张力性气胸＝呼吸困难＋皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失

开放性气胸＝呼吸困难＋气管偏移＋纵隔扑动＋叩诊鼓音＋呼吸音消失

心血管系统

高血压＝头晕＋既往病史＋收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg

高血压分级

高血压危险度

冠心病＝中老年人＋阵发性胸骨后疼痛

心绞痛＝胸骨后疼痛＜30min＋休息或硝酸甘油可缓解＋心电图ST段水平下移

心肌梗死＝胸骨后疼痛＞30min＋休息或硝酸甘油不缓解＋濒死感＋ST段弓背向上抬高

心梗的定位诊断

心功能分级

二尖瓣狭窄＝呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）＋急性大量咯血、粉红色泡沫痰＋梨形心＋心尖部舒张期隆隆样杂音

二尖瓣关闭不全＝急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰＋心尖部收缩期吹风样杂音＋向腋下或左肩胛下角传导

主动脉瓣狭窄＝呼吸困难＋心绞痛＋晕厥（三联征）＋喷射性收缩期杂音并向颈部传导

主动脉瓣关闭不全＝心悸＋心绞痛＋夜间阵发性呼吸困难＋AustinFlint杂音＋周围血管征＋舒张期吹风样或叹息样杂音向心尖区传导

慢性左心衰竭＝长期心脏病史＋心排量减低＋肺循环瘀血（心源性哮喘、呼吸困难）

慢性右心衰竭＝长期心脏病史＋心排量减低＋体循环瘀血（颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿）

慢性全心衰竭＝慢性左心衰竭＋慢性右心衰竭

急性左心衰＝心脏病史＋急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）

房颤＝心律绝对不等＋脉短绌＋f波＋第一心音强弱不等

阵发性室上性心动过速＝阵发性心慌＋突发突止＋ECG（逆行P波，心率160～250次/分）

室性心动过速＝突发性心慌＋既往发作史＋ECG连续3次以上的快速宽大畸形的QRS波形＋心室夺获＋室性融合波

室早＝提早出现宽大畸形的QRS波形

一度房室传道阻滞＝PR间期＞0.2s＋PR间期恒定＋RR恒定

二度Ⅰ型房室传道阻滞＝PR进行性延长，最常见房室传道比例3：2或5：4

二度Ⅱ型房室传道阻滞＝PR间期恒定，房室传导比例3：1或4：1

三度房室传道阻滞＝RR恒定＋P波与QRS波无关＋大炮音

结核性心包炎＝结核＋心包积液体征（心前区疼痛＋呼吸困难＋心浊音界向两侧扩大＋Ewart阳性＋心音遥远）

消化系统

胃食管反流病＝反酸（制酸剂有效）＋胸骨烧灼感＋胃镜示食管下段黏膜破损（红色条样糜烂带）＋ECG正常

急性胃炎＝急性病程＋不洁饮食/刺激物/药物＋上腹不适或隐痛＋黑便

慢性胃炎＝慢性病程＋上腹不适＋嗳气、恶心

胃溃疡＝慢性周期性饱餐痛

十二指肠溃疡＝慢性周期性饥饿痛（餐后4小时以上）或夜间痛

消化性溃疡并出血＝消化性溃疡病史＋呕血或（和）黑便＋血压下降

消化性溃疡并穿孔＝突发剧烈上腹痛＋压痛、反跳痛＋X线提示膈下游离气体

十二指肠溃疡并幽门梗阻＝十二指肠溃疡＋呕吐宿食＋振水音

肠结核＝结核中毒症状（低热盗汗）＋腹痛＋右下腹包块＋激惹征

结核性腹膜炎＝结核中毒症状（低热盗汗）＋腹痛＋腹泻＋腹壁柔韧感＋腹腔积液

溃疡性结肠炎＝左下腹痛＋黏液脓血便＋消痩＋结肠镜示“黏膜颗粒状”＋抗生素治疗无效

克罗恩病＝反复右下腹痛或脐周痛＋腹泻＋消痩＋腹部包块＋结肠镜示“卵石样结膜或纵形溃疡”＋抗生素治疗无效。

非酒精性脂肪性肝病＝肥胖＋血脂异常＋转氨酶及GGT升高＋B超肝脏呈弥漫性改变。

慢性乙型肝炎＝发热＋黄疸＋HBV（＋）＋体液传播＋乏力、纳差。

肝硬化＝肝病史＋门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）＋B超肝脏缩小。

肝癌（了解）＝乙型肝炎病史＋右上腹腹痛加重＋体重下降＋AFP＋B超占位。

胆石症＝阵发性右上腹绞痛（进食油腻后加重）＋B超示强回声团、后伴声影。

胆囊结石＝阵发性右上腹绞痛＋B超胆囊内强回声团。

胆总管结石＝阵发性右上腹绞痛＋黄疸＋B超示胆管内强回声团、后伴声影【如继发胆管炎则出现夏柯三联征（腹痛＋寒战高热＋黄疸）】。

急性胆囊炎＝阵发性右上腹绞痛＋墨菲征阳性＋恶心呕吐＋B超（胆囊增大、壁增厚）。

急性胆管炎＝夏柯（Charcot）三联征（腹痛＋寒战高热＋黄疸）。

急性化脓性梗阻性胆管炎（AOSC）＝雷诺五联征【夏柯三联征＋休克表现（BP下降）＋精神症状（神情淡漠、昏迷）】。

急性胰腺炎（水肿型）＝高脂饮食/胆石症病史＋上腹痛＋恶心呕吐，吐后不缓解＋淀粉酶增高＋局部腹部刺激征。

急性胰腺炎（出血坏死型）＝Grey-Turner征或（和）Cullen征＋腹穿洗肉水样改变＋全腹肌紧张、压痛、反跳痛阳性。

急性阑尾炎＝白细胞升高＋转移性右下腹痛＋麦氏点压痛。

肠梗阻＝X线液气平面＋肛门停止排气排便＋腹胀＋恶心呕吐＋腹痛（即痛、吐、胀、闭）。

绞窄性肠梗阻——合并腹膜刺激征＋伴或不伴低钾血症。

机械性肠梗阻——肠道肿瘤＋手术史。

麻痹性肠梗阻——低钾血症＋肠鸣音消失。

消化道穿孔（典型体征：肝脏浊音界的消失）＝消化性溃疡病史＋突发上腹痛＋剧烈腹膜刺激征（板状腹）＋腹平片膈下游离气体。

内痔＝无痛＋鲜血便＋肛诊不能触及

内痔脱出＝内痔合并肛门脱出＋肛门括约肌松弛

外痔＝肛门疼痛＋鲜血便＋痔核（肛门口触痛肿物）

血栓性外痔＝若外痔为暗紫色肿物＋触痛明显

肛裂＝便时便后肛门疼痛＋肛裂三联征（肛裂、前哨痔、乳头肥大）

肛瘘＝瘘管＋肛窦可见内口＋肛门周围外口，间断少量脓血黏液

肛周脓肿＝肛周持续性跳痛＋排便时加重＋有或无发热＋肛周波动感肿物

食管癌＝进食哽咽感（早期）＋胸骨后烧灼样疼痛（早期）＋进行性吞咽困难（进展期）

胃癌＝老年人＋上腹不适＋黑便＋龛影＋左锁骨上淋巴结肿大＋腹部包块、消瘦、贫血

结肠癌＝老年人＋腹部隐痛＋左或右侧腹部包块＋排便习惯改变＋大便性状改变

直肠癌＝脓血便＋直肠刺激征＋直肠指检触及肿块、血染指套＋大便变细

腹股沟斜疝＝儿童或青年＋腹股沟包块＋进入阴囊

腹股沟直疝＝老年男性＋下腹包块＋不进入阴囊

股疝＝中老年妇女＋卵圆窝处包块＋嵌顿

斜疝、直疝和股疝的鉴别

肝破裂=右上腹部外伤＋血压下降＋腹膜刺激征＋移动性浊音阳性

脾损伤=左上腹部外伤＋血压降低（休克）＋腹腔内出血

运动系统

肱骨外科颈骨折=肩部受伤＋肩关节活动障碍

肱骨干骨折=外伤史＋上臂活动障碍＋垂腕

肱骨髁上骨折=小儿＋手掌着地＋肘部半屈位＋肘后三角关系正常＋肘关节痛

桡骨远端骨折=手掌着地受伤史＋侧面银叉样＋正面枪刺样（Colles骨折）

股骨颈骨折=中老年人髋部外伤＋患肢缩短、屈曲、外旋45～60°

股骨干骨折=大腿外伤史＋大腿肿胀＋成角、缩短、旋转畸形

胫腓骨骨折=小腿外伤史＋患肢局部肿胀畸形＋骨筋膜室综合征

肩关节前脱位=手掌着地受伤＋肩关节活动受限＋杜加征（Dugas征）阳性

髋关节后脱位=髋部外伤＋一侧下肢缩短＋患肢内收内旋畸形

颈椎病=中年人+颈肩疼痛+上肢放射痛或猝倒或病理征阳性等+影像学见颈椎间盘退行病变、椎间隙变窄、生理弯曲消失

颈椎病的分型

腰椎间盘突出=腰痛+坐骨神经痛（疼痛向下肢放射）+马尾综合征（大小便障碍、鞍区感觉障碍）+腰部活动受限+直腿抬高试验及加强试验阳性+影像学见腰椎退行病变、椎间隙变窄、生理弯曲消失

其他

痈=全身发热＋红肿热痛＋背部、颈部、臀部好发＋糖尿病病史

疖=局部红肿热痛＋危险三角易海绵窦炎

急性蜂窝织炎=外伤＋发热＋红肿热痛＋脓肿溃破

丹毒=发热＋下肢或面部皮肤红疹、中间色淡、境界清、易复发＋水疱＋常常有下肢真菌感染病史

急性淋巴管炎/淋巴结炎＝发热＋红肿热痛＋皮下红线＋淋巴结肿大压痛

甲沟炎=甲沟皮下白色脓点+局部红肿热痛

脓性指头炎=指尖有针刺样疼痛+搏动性跳痛+下垂时加重

急性乳腺炎＝初产妇＋乳房肿痛＋发热＋白细胞升高

乳腺囊性增生病＝中年妇女＋与月经周期有关的疼痛＋触及肿块＋劳累后加重

乳腺癌＝中老年女性＋未生育孩子＋无痛性不光滑乳房肿块＋腋窝淋巴结肿大

有机磷中毒＝接触史＋大蒜味＋肌颤动＋针尖样瞳孔＋肺部湿啰音＋胆碱酯酶活力降低

CO中毒=煤气炉＋密闭汽车/房间＋口唇樱桃红＋CNS受损表现＋血液碳氧血红蛋白（COHb）↑

苯二氮卓类药物中毒=药物服用史+头晕、嗜睡、呼吸心率变慢，甚至昏迷

女性生殖系统

卵巢囊肿蒂扭转=体位改变＋突发腹痛＋囊肿肿物（肿物张力高或活动受限）

卵巢囊肿破裂=突发剧烈腹痛＋腹膜刺激征＋腹腔积液（肛诊有波动感）（波动感：穿刺引流）＋肛门坠胀感

异位妊娠破裂=停经史＋阴道出血＋下腹痛（宫颈举痛）＋绒毛促性腺激素（hCG）阳性＋伴休克

盆腔炎性疾病=人流史/剖宫产术后（器械侵入史）＋白带异常＋下腹痛（宫颈举痛）＋阴道脓性分泌物

前置胎盘=高龄产妇+多次刮宫、分娩、子宫手术史等+妊娠晚期或临产+无痛性反复阴道出血+无宫缩（子宫软）

胎盘早剥=妊娠+高血压病史或外伤+突发腹痛+阴道流血+子宫硬如板

妊娠合并高血压

子宫肌瘤=育龄女性＋经量增多＋子宫增大、质硬，表面凹凸不平＋贫血貌

宫颈癌=中老年女性＋接触性出血（或阴道不规则出血）＋宫颈菜花样物

卵巢癌=老年女性＋腹胀＋附件区可触及囊实性肿物＋直肠子宫凹陷处可触及囊实性包块

子宫内膜癌=中老年女性+阴道流血+绝经前月经紊乱+下腹疼痛+贫血、消瘦+子宫或宫旁扪及不规则肿块

流产=停经+HCG（+）+阴道流血+腹痛

产后出血=胎儿娩出后阴道流血

子宫内膜异位症=继发性痛经、进行性加重+不孕+月经失调+性交痛+盆腔检查可触及痛性结节

泌尿系统

急性肾炎=青少年＋链球菌感染史＋血尿、蛋白尿、高血压＋C3↓＋ASO↑

慢性肾炎=慢性病史＋蛋白尿＋血尿＋水肿＋高血压

急性膀胱炎=已婚女性＋膀胱刺激征（无腰痛）

急性肾盂肾炎=发热＋肾区叩击痛＋脓尿（白细胞管型）

慢性肾盂肾炎=尿路结石或尿路损伤史＋膀胱刺激征反复发作＋静脉肾盂造影示肾盂肾盏变形＋肾小管损害＋双肾大小不等，患侧肾表面凹凸不平

慢性肾盂肾炎急性发作=慢性肾盂肾炎诊断明确＋急性发作史

上尿路与下尿路感染

慢性肾衰=多年肾病史+血肌酐（Scr）↑+血尿素氮（BUN）↑+蛋白尿、高血压+双肾缩小

尿路结石=阵发性腰背部或上腹绞痛＋血尿

前列腺增生症=老年人＋夜尿增多＋尿频＋进行性排尿困难＋直肠指检触及前列腺增大

上尿路结石、下尿路结石与前列腺增生症的临床表现鉴别

肾损伤=腹部或腰部外伤＋血尿

血液系统

缺铁性贫血=月经过多、痔、胃部手术史、消化系统肿瘤+皮肤黏膜苍白+肝脾淋巴结不大+小细胞低色素性贫血

再生障碍性贫血=出血倾向+感染+骨髓红、白、巨核三系减少+胸骨无压痛

霍奇金淋巴瘤（HL）=青少年+淋巴结无痛性进行性肿大+发热+R-S细胞

非霍奇金淋巴瘤（NHL）=中老年人+淋巴结无痛性进行性肿大+发热

急性白血病=贫血+出血+感染+胸骨压痛+三系（或两系）减低+骨髓增生活跃（原始细胞＞30%）

细胞组织化学染色检查

特发性血小板减少性紫癜（ITP）=女性多见+出血+血小板减少+白系、红系正常

代谢、内分泌系统

甲亢＝女性多见+代谢亢进及多系统兴奋性增高（发热多汗心悸、易激动、手颤）+伴或不伴突眼+甲状腺肿大、T₃增高

甲状腺高功能腺瘤＝单侧甲状腺肿块+甲亢高代谢征+B超示单个实性结节+甲状腺核素扫描示热结节病

Graves病＝甲状腺弥漫肿大+甲亢高代谢征+血管杂音

甲状腺危象＝甲亢病史+昏迷

甲状腺功能减退症=表情呆滞+面色苍白+反应迟钝+便秘+乏力+T₃、T₄降低，TSH升高+甲状腺弥漫性病变或不均匀结节状改变

黏液性水肿昏迷=甲减+昏迷

糖尿病＝三多一少症状＋血糖诊断标准[空腹血糖≥7.0mmol/L（2次），随机血糖≥11.1mmol/L，OGTT试验餐后2小时血糖≥11.1mmol/L]

1型糖尿病＝青少年＋三多一少＋起病急＋烂苹果味

2型糖尿病＝中老年＋三多一少较不典型＋慢性起病＋一般不发生酮症酸中毒

风湿免疫性疾病

系统性红斑狼疮=脱发+口腔溃疡+骨关节肿痛+蝶形红斑+光过敏+雷诺现象+肾功能受损+ANA阳性+发热

狼疮脑病=下肢无力+SLE+认知改变+精神障碍

狼疮肾炎=SLE+蛋白尿

类风湿关节炎=骨关节肿痛（对称）+类风湿因子（RF）阳性+小关节（腕、掌指关节，近端指间关节）+抗环瓜氨酸肽抗体（+）+晨僵

神经系统

急性硬膜外血肿=脑外伤史＋中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）＋CT示梭形血肿影

硬膜下血肿＝外伤＋持续性昏迷

短暂性脑缺血发作＝运动瘫（运动性失语）＋感觉瘫（一过性黑矇）＋眩晕，可以出现在鉴别诊断中。

脑出血＝高血压病史＋急性发作＋意识障碍＋定位体征＋脑CT高密度灶

脑梗死＝高血压病史＋通常安静情况发病＋急性发作＋脑CT低密度灶（急诊CT阴性）

蛛网膜下腔出血＝情绪激动＋急性发作＋剧烈头痛＋脑膜刺激征＋脑CT显示脑沟、脑池密度增高

颅骨骨折=脑外伤史+局部瘀斑+脑脊液漏+影像学见颅骨皮质中断

传染病

甲型病毒性肝炎=发热＋HAV（+）＋粪口传播＋肝炎共性表现

乙型病毒性肝炎=发热＋HBV（+）＋母婴传播＋肝炎共性表现

丙型病毒性肝炎=发热＋HCV（+）＋血液传播＋肝炎共性表现

戊型病毒性肝炎=发热＋HEV（+）＋粪口传播＋肝炎共性表现

病毒性肝炎共性表现：乏力纳差+黄疸+转氨酶增高

肝衰竭＝凝血酶原时间（PTA）＜40%＋肝臭＋扑翼样震颤

细菌性痢疾=不洁饮食史＋腹痛腹泻＋脓血便＋里急后重

普通型=仅有脓血便＋里急后重＋腹痛

中毒型=伴或不伴有脓血便＋脑膜刺激征阳性＋病理征阳性＋夏季发病

艾滋病=冶游史＋肛周疱疹＋口腔鹅口疮＋消痩＋淋巴结肿大＋抗HIV阳性

流行性脑脊髓膜（流脑）＝儿童＋突发高热＋剧烈头痛、频繁呕吐＋皮肤瘀斑＋脑膜刺激征+季节性（冬季来诊）

肾综合征出血热=发热+三红（颜面、颈部及上胸部出现明显的充血潮红）+三痛（头痛、腰痛、眼眶痛）+蛋白尿+汉坦病毒（+）

儿科疾病

小儿腹泻＝季节性＋发热＋黄色水样或蛋花样大便

脱水的分度

维生素D缺乏性佝偻病＝冬季＋喂养不当＋哭闹烦躁＋骨骼改变（顶骨软化、方颅、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸、O形腿、X形腿）＋血钙、血磷低

麻疹=发热＋上感＋全身丘疹＋口腔麻疹黏膜斑（koplik斑）

幼儿急疹=突发高热＋热退疹出

水痘=接触史＋低热＋瘙痒性水疱疹＋皮疹向心性分布

手足口病=急性起病＋手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹＋CoxA16（柯萨奇病毒A组16型）、EV71（肠道病毒71型）抗体阳性

猩红热=发热＋咽痛＋草莓舌（舌乳头红肿突出）＋皮疹在皮肤皱褶受摩擦部位更密集（帕氏线）＋口周苍白圈

风疹=低热＋上感＋红色丘疹＋耳后淋巴结肿大触痛

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公式有点多，但是对于不会诊断的学员而言非常重要，诊断能答对，病例分析的大部分分数我们就能拿到手了，赶紧背起来，加油！

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