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【例】女性,55岁。大便时肛门脱出肿物伴便血半年。
患者半年前开始排大便时肛门脱出肿物,便后脱出物可自行回纳,发现手纸上有新鲜血迹,但无疼痛。半年来肛门脱出肿物逐渐增大,便后常常需要用手回纳。发病以来,大便经常干燥,睡眠好,体重无明显减轻。既往有便秘史。
查体:T36.5℃,P65次/分,R18次/分,BP90/60mmHg,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。心、肺、腹部、脊柱四肢检查未见异常。肛门直肠检查:截石位,肛门3、7、11点处可见肿物脱出,肿物突出于黏膜,质软,呈暗红色,挤压可变形,肛门未见皮肤裂口。直肠指检:肛门括约肌松弛,直肠黏膜光滑,未扪及异常,指套表面可见新鲜血迹。
实验室检查:血常规:Hb120g/L,WBC6.0×109/L,N0.68,Plt150×109/L。
一、初步诊断(4分)
内痔(4分)
二、诊断依据(5分)
1.大便时肛门脱出肿物伴便血半年,无疼痛。(1分)
2.便后脱出物可回纳。(1分)
3.脱出物截石位在肛门3、7、11点处。(1分)
4.直肠指检:肛门括约肌松弛,直肠黏膜光滑,指套表面可见新鲜血迹。(1分)
5.肿物突出于黏膜,质软,呈暗红色,挤压可变形。(1分)
女性,55岁。大便时肛门脱出肿物伴便血半年。
三、鉴别诊断(4分)
1.直肠癌。(2分)
2.直肠息肉。(1分)
3.直肠脱垂。(1分)
四、进一步检查(3分)
1.直肠镜。(2分)
2.粪常规、血CEA。(1分)
女性,55岁。大便时肛门脱出肿物伴便血半年。
五、治疗原则(6分)
1.一般治疗:保持大便通畅,防治便秘和腹泻,排便后温水坐浴。(1分)
2.肛管内应用药物。(1分)
3.介入治疗(硬化剂注射疗法、红外线凝固疗法)。(2分)
4.必要时手术治疗(胶圈套扎、痔单纯切除术等)。(2分)
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