男性,67岁。反复发作心悸2年,加重1个月。
患者2年前晨练时出现心悸,持续约2小时后自行缓解,以后类似发作反复出现。近1个月心悸发作较前频繁,伴胸闷,持续时间延长至4~6小时方能自行缓解,发作时多次查心电图一致。既往高血压病史10余年,最高血压160/100mmHg,坚持服药治疗,血压控制尚可。吸烟30年,15~20支/日。无遗传病家族史。
查体:T 36.2℃,P 98次/分,R 18次/分,BP 156/96mmHg。神志清楚,口唇无发绀,甲状腺无肿大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大,心率112次/分,律不齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。尿蛋白定量:220mg/d。
心电图:心房颤动。
要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个或以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准(总分22分)
一、初步诊断(4分)
1.心律失常(0.5分),阵发性心房颤动(1.5分)(仅答“心房颤动”得1分)。(2分)
2.高血压2级(高危)。(2分)
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据,扣1分)(5分)
1.心律失常,阵发性心房颤动
(1)老年男性,慢性病程。(0.5分)
(2)反复发作心悸,持续时间较长,伴有胸闷,可自行缓解。(1分)
(3)发作时的心电图提示心房颤动。(1分)
2.高血压2级(高危)
(1)高血压病史,最高血压160/100mmHg。(1分)
(2)老年男性,有吸烟史。(0.5分)
(3)尿蛋白定量220mg/d。(1分)
三、鉴别诊断(4分)
1.冠心病。(2分)
2.甲状腺功能亢进症。(2分)
四、进一步检查(5分)
1.24小时动态心电图检查。(1分)
2.甲状腺功能测定。(1分)
3.超声心动图、胸部X线片检查。(1分)
4.血电解质,肝肾功能,血脂,血糖检查。(1分)
5.必要时冠状动脉造影或冠状动脉CTA。(1分)
五、治疗原则(4分)
1.首选药物复律,必要时电复律。(1分)
2.可用抗心律失常药物(普罗帕酮或索他洛尔等)预防发作。(1分)
3.长期口服抗血小板聚集药物(阿司匹林)或抗凝药物(华法林),预防血栓栓塞。(1分)
4.长期药物控制血压。(0.5分)
5.必要时行射频消融治疗。(0.5分)