男性,25 岁,车祸后右颞顶部着地3小时,昏迷1小时。
患者3小时前因车祸被摔倒后随即出现大约8分钟的意识障碍,清醒后可自行站立行走,但伴有明显头晕、头痛,无恶心、呕吐等不适。因等待家人到来,故原地休息,1小时前无明显诱因再次出现头痛,且较前加重同时伴喷射性呕吐,并很快出现昏迷,遂送来我院神经外科就诊。患者既往体健。无家族遗传疾病病史。
查体:T 36.3℃,P 90次/分,R 18次/分,BP 135/70mmHg。皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,双眼睑无水肿,巩膜无黄染,咽部无充血,双扁桃体无肿大。双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率90次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),双下肢无水肿。
专科查体:深昏迷, 左侧瞳孔3mm, 对光反射存在, 右侧瞳孔6mm, 对光反应消失。左侧 Babinski 征阳性。
头颅X线平片提示:右颞顶部线形骨折。头颅CT提示右侧颞顶部“梭形”高密度影。
一、初步诊断(4分)
1.急性硬膜外血肿(2分)
2.颅骨线性骨折(1分)
3.小脑幕切迹疝(1分)
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据,扣1分)(8分)
1.急性硬膜外血肿(5分)
(1)青年男性,车祸后右颞顶部着地(1分)
(2)有典型的昏迷-清醒-再昏迷的表现,伴头晕、头痛,昏迷及喷射性呕吐(2分)
(3)深昏迷,左侧 Babinski 征阳性。(1分)
(4)头颅CT提示右侧颞顶部“梭形”高密度影(1分)
2.颅骨线性骨折:头颅X线:右额颞顶线形骨折(1分)
3.小脑幕切迹疝:双侧瞳孔不等大。(2分)
三、鉴别诊断(3分)
1.急性硬膜下血肿。(2分)
2.颅内血肿。(2分)
四、进一步检查(4分)
1.肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能等(2分)
2.必要时复查头颅CT(2分)
五、治疗原则(2分)
急诊开颅手术。(2分)