男,41岁。间断上腹痛2年,黑便3天。
患者2年前开始间断出现上腹痛,常于秋冬季发病,空腹痛为主,进餐或服用“法莫替丁”后可暂时缓解。近3天每日排黑稀便2-4次,每日量约250g-500g,感头晕、乏力、活动后心悸,尿量减少。发病以来体重无下降。饮酒5年余,白酒1-3两/日。
查体:T 35.5℃,P 108次/分,R 18次/分,BP 90/60mmHg。贫血貌,皮肤未见蜘蛛痣、出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白,巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率108次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,上腹深压痛,无反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),肠鸣音活跃。双下肢无水肿。
实验室检查:血常规:Hb 71g/L,RBC 2.4×1012/L,WBC 9.8×109/L,N 0.65,L 0.28,Plt 300×109/L。粪常规:黑软便,镜检(-),隐血(+)。
要求:根据以上病理摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间:15分钟
一、初步诊断(4分)
上消化道出血(2分)
十二指肠溃疡(答“消化性溃疡”得0.5分)(1分)
失血性贫血(答“贫血”得0.5分)(1分)
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)(5分
1.上消化道出血
(1)以黑便及急性失血相关症状(头晕、乏力、心悸)为主要临床表现。(1分)
(2)贫血貌,睑结膜苍白,心动过速,肠鸣音活跃。(1分)
(3)粪隐血(+)。(0.5分)
2.十二指肠溃疡
(1)青年男性,慢性病程。 (0.5分)
(2)主要临床表现:节律性、周期性上腹痛,以空腹痛为主,进餐、服用H2受体拮抗剂症状可改善。 (1分)
(3)上腹压痛。(0.5分)
3.失血性贫血:黑便、粪隐血(+)、血Hb及RBC减少。(0.5分)
三、鉴别诊断 (3分)
1.胃癌(1.5分)
2.食管胃底静脉曲张破裂出血 (1分)
3.急性糜烂出血性胃炎(或急性胃黏膜病变)(0.5分)
四、进一步检查(5分)
1.监测血常规、网织红细胞、粪常规+隐血;查血型。(1分)
2.肝、肾功能,凝血酶原活动度。(0.5分)
3.胃镜或出血停止后行上消化道X线钡剂造影检查。(1.5分)
4.择期Hp相关检查。(1分)
5.腹部B超检查。(1分)
五、治疗原则(5分)
1.卧床休息,控制饮食,必要时吸氧。(0.5分)
2.扩容补液,备血、必要时输血。(1分)
3.静脉应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。(1.5分)
4.应用胃黏膜保护剂。(1分)
5.若有Hp感染,择期实施Hp根除治疗。(1分)