女性,58岁。摔倒后右肘关节疼痛、功能障碍2小时。
患者2小时前骑自行车时不小心摔倒,右手着地,伤后右肘关节疼痛,功能障碍,急诊就诊。伤后无意识障碍,无恶心、呕吐,大、小便正常。既往体健,无手术、外伤史及药物过敏史。无遗传病家族史。
查体:T 36.7℃,P 100次/分,R 20次/分,BP 135/75mmHg。神志清楚,浅表淋巴结未触及肿大,口唇无发绀。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大,心率100次/分,律齐。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)。右肘关节肿胀,弹性固定,压痛(+),肘后空虚感,可触及凹陷,右腕关节略肿胀,压痛(+),活动正常,右手感觉和运动正常。
右肘关节正侧位X线片:右尺骨鹰嘴相对于肱骨髁后移。
要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个或以上诊断,应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、初步诊断(4分)
右肘关节后脱位(仅答“右肘关节脱位”得3分)。(4分)
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据,扣1分)(6分)
1.右肘关节外伤史。伤后右肘关节疼痛,功能障碍。(2分)
2.查体:右肘关节肿胀,弹性固定,压痛(+),肘后空虚感。(2分)
3.右肘关节正侧位X线片:右尺骨鹰嘴相对于肱骨髁后移。(2分)
三、鉴别诊断(5分)
1.右肘关节软组织损伤。(1分)
2.右尺骨、桡骨、肱骨踝部骨折。(2分)
3.右肘部血管神经损伤。(1分)
4.腕关节骨折。(1分)
四、进一步检查(2分)
1.右肘关节CT。(1分)
2.右腕关节正侧位X线片。(1分)
五、治疗原则(5分)
1.手法复位。(2分)
2.外固定。(2分)
3.康复治疗。(1分)