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2019年临床执业医师实践技能病例分析模拟试题（九）
病历摘要
女性，39岁，咳嗽、咳嗽伴发热20天，痰中带血3天。
患者20天前无明确诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰或脓痰，痰无异味，伴发热，体温37.6℃——37.8℃，多于午后出现，次日早晨可自行恢复正常，无畏寒、寒战、头痛、盗汗。口服“头孢菌素”及“止咳袪痰药物”效果欠佳。医学|教育网3天前出现痰中带血，为鲜红色血丝和暗红色血块，咯血量1——5ml/日不等。无胸痛、呼吸困难，无鼻衄。发病以来，精神、食欲尚可，睡眠稍差，大小便正常，体重无明显变化。1年前在外院确诊为系统性红斑狼疮，一直口服泼尼松治疗，未定期到医院随诊。否认传染病接触史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体：T 37.1℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 128/76mmHg。神志清楚，营养中等。皮肤黏膜无黄染，口唇无发绀。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓形态正常，呼吸动度正常，双肺触觉语颤对称，叩诊呈清音，右下肺呼吸音减弱，医学|教育网未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦者。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 112g/L，RBC 3.5×1012/L，WBC 6.3×109/L，N 0.52，L 0.47，Plt 205×109/L，ESR 72mm/h，痰涂片革兰染色（-）。
胸部X线片：右肺下叶背段密度不均的渗出性阴影，其内可见空洞，未见液平。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准：总分22分
一、初步诊断4分
1.右下肺结核（仅答“肺结核”得3分）3.5分
2.系统性红斑狼疮0.5分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分
1.右下肺结核
（1）青年女性，亚急性病程。0.5分
（2）咳嗽、咳痰、咯血，伴午后低热，抗菌药物治疗无效。1分
（3）长期使用糖皮质激素治疗。1分
（4）血沉明显增快，血淋巴细胞比例增高。1分
（5）胸部X线片：右肺下叶背段渗出性病变空洞形成。1分
2.系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮病史，一直口服泼尼松治疗。0.5分
三、鉴别诊断3分
1.肺脓肿1分
2.支气管扩张1分
3.支气管肺癌0.5分
4.肺真菌病0.5分
四、进一步检查5分
1.痰病原学检查：痰涂片抗酸染色、痰结核杆菌培养+药敏、痰真菌培养。1.5分
2.胸部CT检查。1分
3.支气管镜检查。1分
4.血电解质及肝肾功能。1分
5.血抗核抗体谱。0.5分
五、治疗原则5分
1.休息、对症治疗。0.5分
2.遵循“早期、规律、全程、适量、联合”的原则行抗结核治疗。（仅答“抗结核治疗”，得1.5分）2.5分
3.正规治疗系统性红斑狼疮。1分
4.定期随诊，观察疗效及药物不良反应。1分
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