临床执业医师

查体：T 36.8℃，P 90次/分，R 18次/分，BP 135/70mmHg.轻度贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜苍白，巩膜无黄染，口唇略苍白，舌面正常，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率90次/分，律齐。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双手近端指间关节肿，双手指轻度偏畸形，双腕活动受限，双膝关节肿胀。双膝浮髌试验（-）。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb 80g/L，RBC 3.3×1012/L，WBC 7.5×109/L，分类正常，Plt 345×109/L.血清RF（+）。肝、肾功能正常。粪常规（-）。尿常规（-）。

双手关节X线片：双手近侧指间关节间隙变窄。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间：15分钟

评分标准：总分22分

一、初步诊断4分

1.类风湿关节炎。2.5分

2.慢性病性贫血。1.5分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分

1.类风湿关节炎

（1）中年女性，慢性起病。0.5分

（2）多关节肿痛，对称性关节炎。晨僵持续1小时。1分

（3）血清RF（+）。0.5分

（4）手关节X线片示双手近侧指间关节间隙变窄。1分

2.慢性病性贫血

（1）慢性病病史。0.5分

（2）贫血貌，睑结膜和口唇苍白，心率快。0.5分

（3）血红蛋白低于正常，呈小细胞性贫血（Hb 80g/L，RBC 3.3×1012/L）。

三、鉴别诊断4分

1.系统性红斑狼疮2分

2.强直性脊柱炎1分

3.骨关节炎1分

四、进一步检查5分

1.抗CCP抗体，HLA-B27.2分

2.ANA，抗ENA抗体。2分

3.血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力测定。1分

五、治疗原则4分

1.非甾体抗炎药治疗。1分

2.改变病情抗风湿药治疗。2分

3.必要时糖皮质激素及生物制剂治疗。1分

试题编号：20

病历摘要

男性，57岁。发现血压增高10年，劳累后胸闷1年，加重2天。

患者10年前因发作性头晕就诊当地医院，查体测血压170/100mmHg，无颜面水肿，无多尿、乏力，无心悸，无体重增加。间断服用左旋氨氯地平治疗，血压波动在140～170/76～100mmHg，能胜任日常工作。1年来常因工作繁忙而感胸闷，休息后能缓解。2天来胸闷加重。吸烟30年，20支/日，偶饮少量红酒。其母亲及大姐患高血压。

查体：T 36.4℃，P 96次/分，R 18次/分，BP 160/90 mmHg.神志清楚。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动点位于第6肋间左锁骨中线外侧1.0cm，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

心电图检查：窦性心律，Rv5 3.0mV，Rv5+Sv1=4.5mV，伴有ST-T改变。

考试时间：15分钟

评分标准：总分22分

一、初步诊断：4分

高血压2级高危（仅答“高血压”得1.5分）2.5分

心脏扩大0.5分

心功能Ⅱ级（NYHA分级）1分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分

1.中年男性，慢性病程，急性加重。0.5分

2.血压增高10年，服用降压药物治疗，血压未达标。1分

3.高血压分级：BP≥160/100 mmHg，为2级。0.5分

4.危险分层：男性年龄＞55岁，有高血压家族史，长期吸烟。1分